Регионарная цитратная антикоагуляция с применением 4%-ного раствора цитрата натрия

Вопрос метода антикоагуляции во время различных экстракорпоральных процедур является актуальным ввиду возрастающей частоты применения этой процедуры врачами различных специальностей. Регионарная цитратная антикоагуляция (РЦА) имеет ряд преимуществ перед системной антикоагуляцией гепарином, в т.ч. большее время жизни фильтра при заместительной почечной терапии (ЗПТ), меньший риск кровотечений. С целью достижения максимальной эффективности и безопасности РЦА предложено много различных алгоритмов дозирования цитрата, из них одним из наиболее изученных является протокольная цитратная антикоагуляция с 4%-ным раствором цитрата натрия. Данный обзор литературы освещает основные исследования, в которых оценивали эффективность и безопасность применения данной методики. В настоящий момент результаты исследований позволяют профессиональным сообществам рекомендовать РЦА в качестве метода выбора при проведении продленной ЗПТ.

Введение

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) и другие методы экстракорпоральной гемокоррекции в настоящий момент являются неотъемлемой частью интенсивной терапии [1], а также терапии терминальной стадии хронической болезни почек [2]. При использовании данных методов требуется применение антикоагуляции с целью профилактики тромбоза контура, оксигенатора, фильтра или сорбента и увеличения продолжительности процедуры [3]. Для этого предложено два основных протокола: системная и РЦА [4]. Системная антикоагуляция чаще всего проводится с помощью внутривенного введения гепарина. К недостаткам данного метода относят риск геморрагический осложнений, особенно у пациентов с имеющимися нарушениями свертывания крови, тромбоцитопенией, а также быстрый тромбоз фильтра при недостижении целевых показателей коагулограммы [5]. Для того чтобы избежать данных побочных эффектов, продлить срок жизни фильтров и сорбентов для экстракорпоральной терапии, была предложена РЦА. Дополнительной областью применения цитратной антикоагуляции является перфузия донорских органов перед трансплантацией.

Несмотря на то что РЦА с применением раствора цитрата натрия широко используется в клинической практике, постоянно проводятся исследования с целью улучшения эффективности и безопасности данного метода. Раствор цитрата натрия 4% является одним из наиболее распространенных исследуемых вариантов, что важно для оптимизации РЦА. В связи с этим литературный обзор по этой теме является важным шагом для систематического анализа существующих данных и идентификации текущих проблем, а также потенциальных перспектив дальнейших исследований.

Основные области применения РЦА

ЗПТ

РЦА может использоваться как при интермиттирующем гемодиализе, так и в процедурах продленной ЗПТ (ПЗПТ), а также при проведении селективной гемосорбции. Различные методы ПЗПТ являются наиболее широко изученным и применяемым показанием к применению РЦА [6–11], что будет подробно освещено в следующих разделах данного обзора литературы. Рекомендации по острому почечному повреждению KDIGO от 2012 г. предлагают использовать РЦА при проведении процедур ЗПТ пациентам с острым почечным повреждением в качестве первой линии антикоагуляции без указания каких-либо абсолютных противопоказаний к применению данного метода [12].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) также в большинстве случаев требует антикоагуляции ввиду риска тромботических осложнений, связанных с экстракорпоральным контуром и оксигенатором. Применение цитратной антикоагуляции при ЭКМО изучено не так широко, как при ПЗПТ. Имеющиеся в настоящий момент работы оценивают в основном применение цитратной антикоагуляции при сочетании ЭКМО с ПЗПТ. Так, в исследование H.-P. Shum и соавт. были включены 29 пациентов, которым проводилась ЭКМО в сочетании с ПЗПТ с РЦА, при этом не было зарегистрировано тромбозов фильтра или оксигенатора [13]. Ограничения применения цитратной антикоагуляции при ЭКМО связаны со слишком большим потоком крови во время этой процедуры [14]. В настоящий момент зарегистрировано исследование (NCT00968565), изучающее применение РЦА при изолированной ЭКМО у младенцев до 1 года, поскольку в этом случае поток крови допускает применение данной технологии. Необходимы дальнейшие исследования, изучающие применение РЦА при ЭКМО [15].

Перфузия органов в трансплантологии

Перфузия органов – это процедура сохранения и подготовки донорских органов для трансплантации. Раствор цитрата натрия 4% может быть использован в перфузии органов в качестве антикоагулянта. В этом случае раствор вводится в кровеносную систему донорского органа для предотвращения свертывания крови во время процедуры перфузии. Это обеспечивает сохранность органа и поддерживает его функциональность до момента трансплантации [16].

Механизм действия регионарной антикоагуляции 4%-ным раствором цитрата натрия

Цитрат натрия является солью цитратной кислоты и имеет химическую формулу Na3C6H5O7. Антикоагуляционный эффект цитрата натрия достигается за счет связывания ионов кальция с образованием хелатных комплексов. Ионы кальция являются важным компонентом в системе гемостаза, таким образом, при их связывании прерываются кальций-зависимые реакции каскада свертывания крови и не происходит формирования тромбов [17].

Принцип действия РЦА заключается в том, что раствор цитрата натрия смешивается с кровью пациента на необходимом этапе, например на уровне заборной части экстракорпорального контура. Смешанная с цитратом кровь проходит через экстракорпоральный контур (или орган), при этом из-за дефицита кальция не запускается процесс тромбообразования [18]. Если необходимо избежать системного антикоагуляционного эффекта, параллельно проводится инфузия кальция, компенсирующая его концентрацию в крови.

Протокол регионарной антикоагуляц...

Аветисян Э.А., Кострица Н.С.