Рекомендации Европейской Тиреоидологической Ассоциации по диагностике и лечению ТТГ-секретирующих аденом гипофиза (2013 г.)

Принципы диагностики

В каких ситуациях следует заподозрить ТТГ-ому?

1.1. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза может быть заподозрена при наличии высоких уровней общих или свободных тиреоидных гормонов в сочетании с отсутствием супрессии ТТГ. Прежде всего необходимо исключить влияние факторов, искажающих методику определения тиреоидных гормонов или ТТГ и приводящих к ложному результату. Повышение уровня Т4 и/или Т3 может быть обусловлено циркуляцией аутоантител к тиреоидным гормонам, особенно при использовании одноэтапных аналоговых методов гормонального исследования. Кроме того, ложно завышенный уровень ТТГ может определяться при циркуляции у пациента гетерофильных антител, в частности антител против мышиного гамма-глобулина, который используется в тест-системах для определения ТТГ. Наконец, у пациентов, которым было предпринято ошибочное удаление или разрушение ЩЖ, может возникнуть ситуация, при которой заместительная терапия по разным причинам не приводит к нормализации ТТГ.

Доказательность высокая, сильная рекомендация.

1.2. При ТТГ-секретирующих аденомах гипофиза выраженность тиреотоксикоза, как правило, умеренная; она часто маскируется симптомами сопутствующей гиперсекреции других гормонов гипофиза (при смешанных аденомах).

Доказательность невысокая, слабая рекомендация.

Как подтвердить диагноз ТТГ-омы?

2.1. Диагностика ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза основывается на сочетании высоких уровней ТТГ и свободных уровней тиреоидных гормонов.

Доказательность высокая, сильная рекомендация.

2.2. МРТ позволяет визуализировать макроаденому (примерно у 80% пациентов) и микроаденому гипофиза. Наряду с этим, описаны случаи эктопии опухоли в область глотки и отсутствие аденомы гипофиза (по данным МРТ) при наличии клинических и биохимических признаков ТТГ-секретирующего образования.

Доказательность невысокая, слабая рекомендация.

2.3. Для дифференциальной диагностики ТТГ-ом могут использоваться как стимулирующие, так и подавляющие тесты. При ТТГ-оме у 90% пациентов отмечается недостаточный ответ на стимуляцию ТРГ (200 мкг ТГР в/в, забор крови на 0, 20, 60, 90-й и 120-й минуте) и всегда отсутствует подавление ТТГ на фоне приема Т3 (80–100 мкг L-T3 в день на три приема в течение 10 дней; забор крови на 0-й, 5-й и 10-й день).

Высокая доказательность, сильная рекомендация.

2.4. Для диагностики ТТГ-секретирующих аденом целесообразно определение альфа-субъединицы гликопротеидных гормонов (α-СГПГ), повышение уровня которой выявляется в 70% случаев микроаденом и практически всегда при макроаденомах. Высокое молярное соотношение α-СГПГ/ТТГ ([α-СГПГ(мкг/л)/ТТГ(мЕд/л)]×10) при ТТГ-омах определяется в 80% случаев. При расчете этого соотношения необходимо учитывать циркулирующий уровень других гликопротеидных гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ). Так, в норме это соотношение может варьировать от 0,3 у мужчин до 29,1 у женщин в постменопаузе. В связи с этим использовать в качестве точки разделения в диагностике ТТГ-омы молярное соотношение α-СГПГ/ТТГ «более 1» – ненадежно.

Доказательность невысокая, слабая рекомендация.

2.5. С целью оценки выраженности тиреотоксикоза могут использоваться различные параметры, характеризующие периферические эффекты тиреоидных гормонов. В частности, показатели костного обмена (С-концевой телопептид коллагена I типа (СКТПК-1) и белок-синтетической функции печени (секс-стероид-связывающий глобулин)) могут использоваться для дифференциальной ...