Рекомендации по диагностике и подходам к лечению хронического гепатита В

Настоящие рекомендации – коллективный консенсус специалистов самого широкого профиля – эпидемиологов, вирусологов, клиницистов. Они призваны обеспечить наиболее оптимальные диагностику, наблюдение и режимы лечения пациентов с хроническим гепатитом В. Представлены современные рекомендации по применению противовирусной терапии при различных вариантах течения хронического гепатита В.

Введение

Эпидемиологические данные позволяют констатировать, что всего в мире насчитывается около 350 млн человек, имеющих признаки хронической HBV-инфекции. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, демонстрируют, что 1,25 млн человек имеют позитивные тесты на HBsAg с длительностью персистенции более 6 месяцев. Констатируется рост числа циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы, этиологически связанных с HBV-инфекцией. Все это способствует рассматривать HBV-обусловленный хронический гепатит (ХГВ) как серьезную медицинскую и социальную проблему.

Повсеместное распространение HBV позволяет говорить о высоком (> 8 %), умеренном (2–7 %) и низком (< 2 %) уровнях встречаемости ХГВ. Очевидно, что в развивающихся странах, где зачастую отсутствует какая-либо объективная статистика, этот показатель значительно превышает уровень “высокой” распространенности. HBV передается перинатально, при возможном нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек; чрезвычайно актуальным остается и половой путь передачи. Основными скриниговыми маркерами HBV-инфекции должны быть HBsAg и anti-HBs, позволяющие судить как о факте наличия инфекции как таковой, так и о напряженности иммунитета в случае вакцинации. Определение anti-HBcore не имеет смысла в случае, если у пациента уже выявлен HBsAg. Существует, однако, определенная популяционная группа людей, в биологических средах которых могут изолированно определяться именно anti-HBcore. Трактовка такой клинико-лабораторной ситуации неоднозначна: необходимо рассматривать ее и как возможный артефакт, и как особую форму HBV-инфекции, когда предположительно титр HBsAg не достигает тех уровней, которые могут определяться даже самой современной аппаратурой. Очевидно, что группа с изолированным определением anti-HBs – это пациенты, нуждающиеся в динамическом обследовании.

Особые популяционные группы пациентов, нуждающихся в прицельном скрининге на наличие HBV-инфекции, могут быть обозначены следующими категориями:

1. Индивидуумы, родившиеся в регионах с высокой презентабельностью HBsAg в популяции: Юго-Восточная Азия, Африка, Средиземноморье, Южная Америка, острова Карибского бассейна, Россия, страны Восточной Европы (особенно Румыния и Венгрия), Турция, районы крайнего Севера и Аляски.
2. Индивидуумы с высоким риском передачи инфекции: сексуальные контакты с HBsAg-позитивным партнером; внутрисемейные контакты, когда имеется HBsAg-позитивный член семьи; наркоманы; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; мужчины-гомосексуалисты; лица, находящиеся или находившиеся в местах лишения свободы; лица с персистирующим повышением уровней АЛТ и АСТ; лица, инфицированные HIV и HCV; пациенты гемодиализных центров; все беременные женщины.

Профилактика HBV-инфекции в популяции

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития новых случаев HBV-инфекции, могут быть очерчены тремя глобальными направлениями:

1. Профилактическая массовая вакцинация HBsAg-негативных пациентов.
2. Формирование особых правил поведения среди HBsAg-пациентов.
3. Строжайшее соблюдение общепринятых противоэпидемических мероприятий в учреждениях, где возможны любые контакты, предполагающие возможное (пусть даже минимальное) нарушение целостности кожи и слизистых оболочек (лечебные учреждения, салоны красоты, парикмахерские, тату-салоны, учреждения, занимающиеся предоставлением сексуальных услуг за деньги).

Что необходимо предпринимать и знать пациентам, информированным о наличии у них HBsAg?

1. Сексуальные контакты необходимо осуществлять только с вакцинированными партнерами.
2. С особой тщательностью использовать барьерные методы защиты при сексуальных контактах, если партнер не вакцинирован или не имеет маркеров HBV-инфекции.
3. Иметь строго индивидуальные предметы личной гигиены – зубную щетку, бритвенные принадлежности, маникюрные ножницы.
4. Обрабатывать и защищать (бактерицидный пластырь!) даже незначительные царапины и мелкие ссадины и иные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек.
5. Исключено донорство крови, органов для трансплантации, спермы.

В остальном такие пациенты являются обычными членами общества: недопустимо и не имеет никакого смысла изолировать их по месту работы, учебы, детских учреждений! Недопустимо препятствовать обычным внутрисемейным контактам – поцелуям детей, близких, нет никакой необходимости использовать индивидуальную посуду для приема пищи с использованием “особенных” методов ее мытья и обработки.

Особое внимание в плане профилактики HBV-инфекции должно быть уделено младенцам, родившимся от HBsAg-позитивных матерей. Сразу же после рождения новорожденный должен получить дозу специфического иммуноглобулина (HBIG), быть провакцинированным. Подобные мероприятия, как демонстрирует статистика, приводят к успеху в 95 % случаев. Однако эффективность подобных мероприятий значительно снижается, когда мать исходно имеет высокую вирусную нагрузку (HBV ДНК > 8 log₁₀ МЕ/мл).

Определенные вопросы зачастую возникают в отношении профессиональной адаптации специалистов медицинских учреждений, имеющих HBsAg-позитивные тесты. В некоторых странах основным критерием допуска специалистов к проведению медицинских манипуляций априори является определение уровня вирусной нагрузки (от 200 до 20 тыс. МЕ/мл), однако до сих пор не ясно, как часто необходимо использовать этот тест и насколько он корректен.

Основным этапом профилактики HBV-инфекции является вакцинация. Периодичность и сроки HBV-специфической вакцинации оговорены национальными органами здравоохранения во многих странах мира, но нередко они не соблюдаются из-за отсутствия соответствующей материальной базы. Вот почему чрезвычайно важно выяснение самого факта вакцинации, ее обстоятельств и сроков проведения. Теоретически любой индивидуум в случае отсутствия прямых противопоказаний и наличия HBsAg может и должен быть объектом вакцинации, если таковая еще не была выполнена. Особая популяционная группа, нуждающаяся в обязательной вакцинации, – это группа риска, включающая здоровых индивидуумов, находящихся среди лиц с носительством HBsAg; работников медицинских, детских дошкольных и школьных учреждений, пенетенциарных учреждений, учреждений для лиц с отставанием в физическом и умственном развитии. Особого внимания в этом смысле требует и группа пациентов с изолированным определением anti-HBcore. Если в этом случае речь идет об индивидууме, проживающем в регионе с низкой персистенцией HBsAg, и у него в анамнезе отсутствовали факторы риска возможной передачи HBV-инфекции, такой пациент должен быть вакцинирован по полной программе трехкратного введения вакцины по классической схеме.

Эффективность вакцинации должна оцениваться при помощи количественного определения anti-HBs.

Пациентам с HBsAg также необходимо рекомендовать строгую абстиненцию или по крайней мере значительное ограничение потребления алкоголя.

Генотипы HBV

К настоящему моменту идентифицировано восемь генотипов HBV, обозначаемых от A до H; определение генотипа HB...>

!-->

Никитин И.Г.