Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии

22.07.2019
37

Цель – представить рекомендации диагностики и лечения пациентов с симптомами диспепсии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи, обобщающие зарубежный и отечественный опыт ведения данной категории больных. Основная задача рекомендаций – помочь терапевту и врачу общей практики (ВОП) на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз, а также вовремя выявить у пациента наличие онкологической патологии.
Основные положения. Около 40% обращений пациентов на амбулаторно-поликлиническом приеме в России связано с симптомами диспепсии. Врач в первую очередь должен исключить наличие тревожных признаков, которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и госпитализации больного. Доктор должен иметь онкологическую настороженность, особенно при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше, так как ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности терапевтов, врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.
Эзофагогастродуоденоскопия и тесты на H. pylori являются обязательными методами исследования на этапе диагностического поиска и позволяют исключить органические заболевания пищевода и желудка, наличие онкологии. До получения результатов эндоскопического исследования следует выставлять предварительный диагноз «диспепсия неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К31.9 (болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная). После исключения тревожных признаков терапия диспепсии проводится согласно приказу Минздрава России № 48 и включает назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол или рабепразол по 20 мг/сут) в комбинации с прокинетиком (домперидон по 30 мг/сут). Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола по 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения по 30 мг/сут (Омез® ДСР).
Заключение. Внедрение рекомендаций в клиническую практику поможет врачу избежать ошибок при постановке диагноза, применения необоснованных и нередко дорогостоящих методов обследования, нерационального лечения, что позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Симптомы диспепсии – одни из наиболее распространенных симптомов на этапе первичной медико-санитарной помощи [1]. Распознать их причину на амбулаторном приеме – непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз.

Представленный документ – это обобщение зарубежного и отечественного опыта ведения пациентов с симптомами диспепсии [2–6], попытка создать для врача, работающего в условиях российского здравоохранения, рекомендации ведения пациентов с симптомами диспепсии. Основная цель рекомендаций – помочь терапевту, врачу общей практики (ВОП) на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз (рис.).

Среди всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к специалистам, на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [4]. Диспепсия включает один или несколько симп­томов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [2].

На основании характера жалоб, возраста, данных анамнеза, результатов физикальных и общеклинических методов исследования врач в первую очередь должен исключить наличие тревожных признаков, которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и госпитализации больного.

Врач должен иметь онкологическую настороженность, особенно при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше. Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания медиков всего мира ввиду постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них. Это обусловлено в значительной степени несовершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного [7].

В 1994 г. Европейской комиссией по изучению рака (European guidelines for quality assurance in mammography screening) на специальной конференции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака была высоко оценена роль практикующего врача, в нашей стране – врача общей практики [7]. Основной задачей терапевтов, врачей общей практики в их работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак, а также ранняя диагностика злокачественных новообразований [7].

Риск развития злокачественных новообразований пищевода и желудка повышается с возраста 45 лет для мужчин и 50 лет для женщин. У мужчин риск развития злокачественных опухолей выше [8]. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка в России, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта продолжают оставаться высокими. Так, по данным 2016 г., средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом «рак пищевода» составляет 64 года для мужчин и 70,1 лет для женщин, а в случае рака желудка 65,7 лет для мужчин, 68,9 лет для женщин. Средний возраст умерших – 66,7 лет для мужчин, 70,6 лет для женщин [9]. Средняя продолжительность жизни мужчин после установления диагноза «рак пищевода» составляет 9 мес, а для женщин – 1 год и 7 мес.

...

Список литературы

  1. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K.L. et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: A global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/discomfort. May 2013. J Clin Gastroenterol. 2014; 48(7): 567–78.
  2. Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L., Malagelada J.R., Suzuki H., Tack J., Talley N.J. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2016 May; 150(6): 1380–92. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011.
  3. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015; 64: 1353–67.
  4. Ивашкин В.Т., Маев Ю.А. и соавт. Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2017; 27(1): 50–61.
  5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Лапина Т.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2015; 25(4): 71–80.
  6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф. и др. Резолюция Экспертного совета по созданию алгоритма диагностики и лечения абдоминальной боли. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2015; 25(3): 104–106.
  7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов А.С., Данилова Т.В. Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федерации, 22.10.2009 (http://www.oncology.ru/service/organization/algorithms.pdf по состоянию на 03.08.2018).
  8. Mohammad Hasan Emami, Masoud Ataie-Khorasgani, Nasim Jafari-Pozve. Diagnostic value of alarm symptoms for upper GI malignancy in patients referred to GI clinic: a 7 years cross sectional study. J Res Med Sci. 2017; 22: 76.
  9. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018, ил. 250 с.
  10. Thomson C.S., Forman D. Cancer survival in England and the influence of early diagnosis: what can we learn from recent EUROCARE results? Br J Cancer. 2009; 101(Suppl 2): S102–109.
  11. Paul M. Moayyedi, Brian E. Lacy, Christopher N. Andrews, Robert A. Enns, Colin W. Howden/ ACG and CAG Clinical Guideline: management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. Advance online publication, 20 June 2017; doi: 10.1038/ajg.2017.154.
  12. Приказ Минздрава России № 248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2355, дата обращения 09.04.2018).
  13. John Robson, Luis Ayerbe, Rohini Mathur, Juliet Addo, Andrew Wragg. Clinical value of chest pain presentation and prodromes on the assessment of cardiovascular disease: a cohort study Published online 2015 Apr BMJ Open. 2015; 5(4): e007251.
  14. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). М., 1995. Т. 1: 579–580.
  15. Ивашкин В.Т., Маев Ю.А. и соавт. Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2018; 28(1): 55–70.
  16. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection– the Maastricht V/Florence Consensus. Report. Gut. 2017; 66(1): 6–30.
  17. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи (http://www.gastroscan.ru/literature/108/, дата обращения 03.08.2018).
  18. Мараховский К.Ю., Василевская С.А., Карасева Г.А., Уласевич Д.Н., Мараховский Ю.Х. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сопоставительная оценка эффективности и безопасности омепразола в комбинации с домперидоном в сравнении с омепразолом. Лечебное Дело. 2015; 2: 7–16.
  19. Карева Е.Н., Сереброва С.Ю. Медикаментозное лечение нарушений моторики желудка – проблемы, пути решения, достижения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017; 7: 167–183.
  20. Douglas A. Drossman. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150: 1262–79.
  21. Лазебник Л.Б., Лялюкова Е.А., Алексеенко С.А., Самсонов А.А., Сереброва С.Ю., Цуканов В.В., Карева Е.Н. Обследование пациентов с синдромом диспепсии и изжоги в амбулаторно-поликлинической практике: нужен ли дополнительный опросник терапевту, врачу общей практики. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 2(150): 167–173.
  22. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (http://mkb-10.com/, дата обращения 09.04.2018).

Об авторах / Для корреспонденции

Леонид Борисович Лазебник, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, президент Научного общества гастроэнтерологов России, главный редактор журнала «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». E-mail: Leonid.borisL@gmail.com
Сергей Алексеевич Алексеенко, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель Клиники внутренних болезней Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 Дальневосточной железной дороги (ДВЖД)
Елена Александровна Лялюкова, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО, ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Алексей Андреевич Самсонов, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Дмитрий Станиславович Бордин, д.м.н., зав. отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО, интернатуры и ординатуры ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь