Реконструкция женской уретры при ее деструкции: систематический обзор и метаанализ

В соответствии с протоколом PRISMA проведен всесторонний поиск литературы, и на основе систематического обзора и метаанализа оценена эффективность различных хирургических подходов при полной или частичной деструкции уретры у женщин. Включено 36 исследований, охватывающих более 500 пациенток с тяжелым уретральным повреждением. В анализ включались ретроспективные серии случаев, когортные и сравнительные исследования, а также один систематический обзор. Основные оцениваемые исходы: восстановление проходимости уретры, удержание мочи, частота рецидивов, осложнений и необходимость повторных вмешательств. Статистический анализ включал метаанализ долей успеха с использованием модели случайных эффектов; уровень доказательности оценивался по системе GRADE.
По данным проведенного поиска литературы, лучшие показатели эффективности зафиксированы при уретропластике с использованием собственных тканей пациентки (буккальная слизистая, вагинальные и лабиальные лоскуты), обеспечивающей длительное восстановление проходимости уретры (88,2%; 95%ДИ 82–93%) и сохранение континенции. Другие варианты отведения мочи (уретроклезиз, надлобковый свищ, принцип Монти) позволили достичь удержания мочи у большинства пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (успешность – 78%), но сопровождались высоким уровнем осложнений – инфекциями, камнеобразованием, прогрессирующей почечной недостаточностью.
Тканевая уретропластика – наиболее эффективный и безопасный метод восстановления уретры у женщин. Минимально инвазивные процедуры следует рассматривать как временные меры. Диверсионные операции остаются резервным вариантом для тяжелых случаев.

Введение. Полная деструкция (утрата) женской уретры – крайне редкое осложнение, при котором уретральный канал отсутствует по всей длине от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия. У таких пациенток развивается постоянное недержание мочи из-за отсутствия уретрального сфинктера. Наиболее часто подобное состояние встречается как тяжелая форма мочеполового свища у женщин после осложненных родов: при продолжительной обструкции во время родов возможны ишемия и некроз передней стенки влагалища, включая уретру [1, 2]. В результате формируется обширный дефект: расхождение (отсечение) уретры от мочевого пузыря на уровне шейки – так называемый «полный разрыв пузырно-уретрального сегмента» [3]. По данным Cisse (2022) подобные полные разрывы составляют до 30–35% всех урогенитальных свищей [3].

Другой причиной полной утраты уретры может быть постоянная катетеризация мочевого пузыря – длительное нахождение уретрального катетера у неврологических пациенток (при повреждении спинного мозга, рассеянным склерозе и других неврологических заболеваниях), что нередко приводит к пролежню уретры и последующему рубцовому замещению ее стенок. Andrews и Shah впервые описали эту проблему у пациенток с нейрогенным мочевым пузырем как синдром «неполноценной уретры» после постоянной катетеризации [4, 5]. Клинически это проявляется утечкой мочи вокруг катетера; попытки решения этой проблемы увеличением диаметра катетера лишь усугубляют повреждение уретры и подтекание мочи [4]. В итоге развивается синдром «слущивания уретры» (термин введен Morgan et al., 1978 [6]) – состояние, когда уретра фактически атрофируется и превращается в широкий канал, не способный удерживать мочу.

Другой причиной деструкции уретры у женщин может быть ее повреждение после травмы таза, которая у женщин встречается реже, чем у мужчин (например, при дорожно-транспортном происшествии). Типично это полное дистракционное отделение уретры от мочевого пузыря при переломе тазовых костей. Несмотря на редкость, такие наблюдения описаны. По данным обзора Solanki и соавт., частота повреждения уретры у женщин составляет 6% при переломах таза [7]. В тяжелых случаях, требующих хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, уретру у женщин иногда не восстанавливают сразу, а откладывают операцию, что также приводит к вторичной атрофии культи уретры.

Независимо от этиологии, пациентки с полной утратой уретры страдают тотальным недержанием мочи, что ведет к тяжелым гигиеническим и психологическим последствиям. Отличие от обычных свищей заключается в том, что отсутствует «мишень» для прямого свищевого закрытия – нет достаточной оставшейся уретры, которую можно было бы просто анастомозировать к шейке мочевого пузыря. Требуется либо создать новый уретральный канал (из других тканей), либо осуществить восстановление оттока мочи альтернативным путем.

Хирургическое лечение такого патологического состояния исторически развивалось двумя параллельными направлениями. С одной стороны, еще в 1960-х гг. акушеры-гинекологи, работавшие с пациентками с фистулами (прежде всего в Африке), стремились восстановить женщине возможность мочеиспускания естественным путем. Классические работы Reginald и Catherine Hamlin (Эфиопия) показали возможность формирования новой уретры из влагалищных тканей: в 1969 г. они описали серию наблюдений 50 пациенток с полностью отсутствующей уретрой, у которых выполнили одновременную пластику свища мочевого пузыря и трубчатую вагинальную уретропластику с укреплением мышцей бедра [8]. Этот подход (анатомическая реконструкция) преследует цель создания неоуретры, способной удерживать мочу, что, однако, требует и восстановления сфинктерного механизма. Для последнего применяются различные антистрессовые техники: пересадка луковично-губчатой мышцы (операция Ingelman–Sundberg в модификации Hamlin), укладка васкуляризированного жирового лоскута (операция Martius) и др. С другой стороны, альтернативой восстановлению служит деривации мочи путем ушивания шейки мочевого пузыря с надлобковым дренированием и отказа от попыток восстанавливать уретру. В частности, M. B. Chancellor и соавт., 1994 г. предложили функциональное закрытие уретры путем наложения лонного слинга, после чего мочевой пузырь был дренирован через надлобковый свищ [9]. В других случаях выполняли полное ушивание шейки мочевого пузыря и уретры (уретроклезиз) через абдоминальный или вагинальный доступ с установкой цистостомы [4, 10]. Для социально активных пациенток разработан метод континентной катетеризируемой стомы – принцип Монти: сегмент тонкой кишки используется для создания канала между мочевым пузырем и кожей (аналог аппендикостомы по Митрофанову) [11].

Перед клиницистами встает несколько насущных вопросов:

• Какой метод обеспечивает наивысшую вероятность длительного восстановления уретры и функции удержания?
• Каков реальный риск осложнений при том или ином подходе?
• Что предпочтительнее – попытаться реконструировать уретру или сразу выполнить деривацию мочи...

Воробьев В.А., Коган М.И., Богданов А.Б., Лоран О.Б.