Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы с использованием собственных тканей. Исторические аспекты

Реконструктивно-пластические операции занимают ведущее место в реабилитации больных раком молочной железы (РМЖ) и в настоящее время рассматриваются как главный критерий влияния на качество жизни. За последние годы достигнуты значительные успехи в комплексном и комбинированном лечении РМЖ, где хирургическое лечение по-прежнему является основным этапом. Данная статья представлена обзором литературы, в котором охватываются вопросы развития реконструкции в целом и более подробно описывается метод реконструкции аутологичными лоскутами с его преимуществами и недостатками. Выбор метода одномоментной реконструкции у пациенток с РМЖ носит индивидуальный характер и зависит от анатомических особенностей пациентки, гистологического, иммуногистохимического статуса опухоли, соматического состояния и возраста пациенток, планирования проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде, а также от предпочтения хирурга и самой пациентки.

Введение

Лечение больных раком молочной железы (РМЖ) – чрезвычайно сложная проблема, и, пожалуй, ни для одной другой локализации не характерно такое разнообразие подходов к лечению и их противоречивость. Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения РМЖ, до сих пор вопрос выбора метода реконструкции остается дискутабельным среди хирургов-онкологов [1].

Ранее у большинства больных процесс излечения от РМЖ достигался путем выполнения калечащих операций или применения других агрессивных методов воздействия в виде интенсивного химиолучевого лечения, что приводило не только к физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, нарушающим процессы адаптации и ресоциализации [2, 3]. В связи с этим в настоящее время остро встает вопрос повышения качества жизни пациенток. По мере изучения психосоциальной сферы жизни женщин после радикального лечения РМЖ выявлено, что психические расстройства встречаются в 96,1% наблюдений [4].

Из всего вышесказанного следует, что реконструкция молочной железы (МЖ) является важным этапом в комплексном лечении больных РМЖ. Выбор метода реконструкции МЖ зависит от стадии заболевания, конституциональных особенностей пациентки, предшествовавшей терапии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентки.

История реконструктивно-пластической хирургии у больных РМЖ

В комбинированном и комплексном лечении РМЖ основным методом по-прежнему остается хирургический [5]. Несмотря на выраженную тенденцию к выполнению органосохранных операций, радикальные мастэктомии (РМЭ) составляют 33–55% от всех операций по поводу РМЖ, а по данным некоторых авторов, достигают 70% [6, 7].

Внедрение в клиническую практику врачей-онкологов органосохраняющих и первичных реконструктивно-пластических операций способствовало обеспечению медицинской, психологической и социальной реабилитации больных РМЖ и как следствие – улучшению качества жизни [8, 9].

С конца XIX в. РМЭ была символом радикального лечения РМЖ. В связи с изучением распространения опухолевого процесса, усовершенствованием хирургических методик этот вид оперативного вмешательства претерпел значительные изменения. Показаниями к проведению мастэктомии являются мультицентричный рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограммах, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и МЖ [10].

В таком случае РМЭ относительно успешно решает лечебную задачу, но вместе с тем реконструкция МЖ зачастую бывает весьма затруднительной, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствие их резервов, созданием объема, формы железы, сосково-арео-лярного комплекса и субмаммарной складки, обеспечением симметрии МЖ.

Впервые техника РМЭ была описана W.S. Halsted и W. Meyer в 1882 г. [4]. Операция подразумевала удаление всей ткани МЖ с кожей, подкожной клетчатки, большой и малой грудными мышцами, регионарными лимфатическими узлами 1–3-й уровней.

С течением времени стали разрабатываться новые техники хирургического лечения РМЖ, в частности, в 1932 г. D.H. Patey разработал методику РМЭ с сохранением большой грудной мышцы, а в 1948 г. ту же технику описал W.H. Dyson [11]. Революционным в хирургическом лечении РМЖ считается 1972 г., когда J.L. Madden предложил новый подход к выполнению РМЭ с сохранением обеих грудных мышц. Данная модификация способствовала значительному уменьшению болевого синдрома, снижению рисков развития лимфедемы, ограничения движений верхней конечности, что является очевидным преимуществом перед предшествующими методиками.

Хирургические попытки восстановления МЖ стали предприниматься еще в ХIХ в. В процессе развития пластической хирургии предлагались различные варианты операций. Материалом для пластики служили и противоположная МЖ, жировая ткань, свободные лоскуты и лоскуты на питающей ножке, а также синтетические эндопротезы. Использование здоровой МЖ для реконструкции недостающей МЖ предложили еще в тот период, когда хирурги начали применять операцию по ампутации МЖ при лечении рака. Одним из первых заместил удаленную по поводу рака МЖ частью, противоположной Verneuil, в 1858 г. [12].

Значительно позже, в 1898 г., независимо друг от друга три автора – Franke, Graeve и Leguen – описали один и тот же метод, согласно которому параллельными поперечными разрезами, проходящими под и над железой, производили мобилизацию здоровой МЖ, затем ее перемещали на участок дефекта. Поскольку при этом сосок с ареолой оказывался над грудиной, Helferich (1902) и Göbell (1902) назвали состояние после такой операции «cyclops-mamma». Позже немецкий хирург Vincenz Czerny (1842–1916) сообщил о первой пересадке липомы из ягодичной области в левую МЖ для восполнения объема после частичной резекции железы [12]. Возможность увеличе...

Хакимова Ш.Г., Зикиряходжаев А.Д., Каприн А.Д., Хакимова Г.Г., Онофрийчук И.М., Рассказова Е.А., Сухотько А.С., Власова М.Ю., Босиева А.Р., Токаев В.К.