Рентген-эндоскопическое лечение облитерации уретерорезервуароанастомоза после перенесенной ортотопической пластики мочевого пузыря

Введение. Стриктуры и облитерации уретерорезервуароанастомозов после перенесенной цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря встречаются в 8–13% наблюдений, возникая преимущественно в первые 2 года после операции. Реконструктивная пластика является «золотым» стандартом лечения стриктур и облитераций уретерорезервуароанастомоза, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов. В то же время, по данным различных литературных источников, вполне возможно рентген-эндоскопическое лечение рубцовых сужений уретерорезервуароанастомозов, особенно у больных, перенесших ортотопическую пластику мочевого пузыря.
Материалы и методы. В исследовании представлено три клинических наблюдения эндоскопического лечения облитерации уретерорезервуароанастомоза после ортотопической пластики мочевого пузыря. Первым этапом всем пациентам установлена чрескожная пункционная нефростома по поводу атаки острого пиелонефрита. Облитерация уретерорезервуароанастомоза диагностирована путем мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и антеградной пиелоуретерографии. Протяженность облитерации у всех пациентов не превышала 1,0 см. Рецидив онкопроцесса был исключен.
После чрескожного контрастирования чашечно-лоханочной системы и последующего проведения двух струн-проводников («рабочей» и «страховой») до уровня облитерации мочеточника по «рабочему» проводнику к области облитерации антеградно доставлялся катетер с встроенным оптоволоконным световодом. При трансуретральной резервуароскопии визуализировалось свечение дистального конца световода, производилось рассечение стенки резервуара и облитерации мочеточника «на свет» («cut to the light») при помощи электрохирургии (два пациента) и тулиевого волоконного лазера (1 пациент). Дренирование почки осуществлялось путем установки двух внутренних стентов диаметром 6 Fr каждый, сроком на 6 мес. двум пациентам и на 2 – одному.
Результаты. Всеми пациентами достигнут адекватный диаметр уретерорезервуароанастомоза после удаления внутренних стентов. У двух пациентов сохранялся адекватный пассаж контрастного вещества по обоим мочеточникам на протяжении 42 и 37 мес. после реканализации (по данным контрольной компьютерной томографии и экскреторной урографии). У одного пациента отмечена атака острого пиелонефрита через 2 мес. после удаления внутренних стентов в связи с рецидивом облитерации уретерорезервуароанастомоза. После повторно выполненной эндоскопической реканализации мочеточника с установкой двух внутренних стентов сроком на 6 мес. рецидивирования стриктуры не отмечено на протяжении 28 мес. наблюдения.
Заключение. Эндоскопическое лечение как первичных, так и рецидивных непротяженных облитераций уретерорезервуароанастоза после перенесенной ортотопической пластики мочевого пузыря позволяет добиваться адекватной проходимости мочеточника при условии пролонгированного его шинирования двумя внутренними стентами в течение 6 мес.

Введение. Радикальная цистэктомия является основным рекомендованным оперативным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Выбор способа отведения мочи чрезвычайно важен, влияет на дальнейшее качество жизни пациента и вероятность развития отдаленных последствий. Выведение уретерокутанеостом является наименее травматичным для пациента способом деривации мочи, что особенно актуально для отягощенных пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. В то же время есть риск развития инфекции мочевых путей и прогрессирования хронической почечной недостаточности в случае выведения мочеточников на кожу. Анатомически обоснована кишечная пластика с формированием резервуара мочи, замещающего накопительную функцию мочевого пузыря. При этом как при гетеротопической, так и при ортотопической пластике мочевого пузыря производится имплантация мочеточников в полость резервуара.

Техническая многогранность оперативных вмешательств по кишечной пластике мочевого пузыря обусловливает высокий риск отдаленных осложнений. Развитие местной ишемии в зоне уретерорезервуароанастомоза, натяжение тканей с формированием рубцово-склеротического процесса служат предрасполагающим фактором образования стриктур (проходимость для мочи контрастного вещества или сруны-проводника частично сохранена) и облитераций (проходимость полностью отсутствует) мочеточника в зоне его соустья с мочевым резервуаром [1]. В то же время одной из причин сужения мочеточника может быть и местный рецидив онкологического процесса, поэтому в мировой литературе используется термин «доброкачественная стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза» для описания истинных стриктур мочеточника вне связи с онкорецидивом [2].

Частота развития отдаленных осложнений цистэктомии может достигать 70% в зависимости от способа деривации мочи [3]. Стриктуры и облитерации уретерорезервуароанастомоза встречаются в 8–15% наблюдений, возникая преимущественно в первые 2 года после операции [4–7]. Развитие нефро- и уретеролитиаза, связанного с сужением мочеточника, описывается у 11–20% пациентов [8–10] с частотой рецидивов в течение 5 лет до 63% [11]. Основным диагностическим признаком появления стриктуры уретерорезервуароанастомоза является наличие уретерогидронефротической трансформации при контрольных обследованиях. Около 78% пациентов с выявленными сужениями уретерорезервуароанастомоза имеют клинические проявления в виде болей в поясничной области либо развития острого обструктивного пиелонефрита с необходимостью дренирования почки путем пункционной нефростомии [12].

Диагноз стриктуры или облитерации уретерорезрвуароанастомоза при нормальных показателях креатинина крови ставится на основании выполненного рентгеновского исследования почек с контрастированием (экскреторной урографии, компьютерной томографии) либо антеградной пиелоуретерографии при наличии нефростомы. Для исключения рецидива онкопроцесса целесообразны выполнение магнитно-резонансной томографии малого таза, а также цитологическое исследование и анализ мочи на маркеры рака мочевого пузыря.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, «золотым» стандартом оперативной коррекции стриктур и облитераций мочеточниково-кишечных анастомозов является реконструктивная пластика с реимплантацией мочеточников в полость резервуара [13]. Результативность данного вмешательства, по данным литературы, достигает 76–92% [14, 15]. В то же время использование минимально инвазивных эндоурологических (рентген-эндоскопических) методик длительное время оставалось дискутабельным ввиду наличия разных данных об их эффективности, способах воздействия на рубцовую ткань, виде и длительности послеоперационного дренирования.

Длительное время рентген-эндоскопические методы лечения стриктур и облитераций уретерорезервуароанастомозов находили применение только в отношении пациентов с тяжелыми сопутствовавшими заболеваниями, которым были противопоказаны открытые способы коррекции. К важным факторам, влияющим на успех операции, относятся протяженность стриктуры, функция почки, степень бактериурии, давность первичного вмешательства, наличие в анамнезе лучевой терапии [16, 17].

Баллонная дилатация – довольно распространенный способ малоинвазивного лечения проходимых стриктур уретерорезервуароанастомоза. Ее эффективность при стриктурах протяженностью менее 1 см может достигать 15–67% в течение первых месяцев после воздействия [17, 18], однако вероятность рецидива рубцевания при длительном наблюдении крайне высока, достигая 95% в течение 3 лет, а при более протяженных сужениях – и в течение 1 года [14, 19].

Эндоуретеротомия «холодным» ножом не получила широкого распространения ввиду ее дискутабельной эффективности и развития лазерных технологий. Тем не менее в опубликованных исследованиях Poulakis et al. продемонстрировали успешное вы...

А.Г. Мартов, С.В. Дутов, А.С. Андронов, С.В. Мишугин, А.Б. Манцаев