Реперфузионная терапия при инсульте после пробуждения. Систематический обзор

На долю пациентов с инсультом после пробуждения (ИПП) приходится ≈25% острых ишемических инсультов [1]. В этой группе пациентов неизвестно время появления симптомов, и его, как правило, определяют по времени последнего хорошего самочувствия (ПХС) до сна [2, 3]. Время появления симптомов инсульта имеет критическое значение, поскольку эффективность системного тромболизиса зависит от времени и терапевтическое окно составляет 4,5 часа от момента появления симптомов [4]. Пациентам с ИПП не назначают традиционного лечения, если они проснулись и у них не развиваются симптомы в течение стандартных установленных сроков.

Тем не менее некоторые данные свидетельствуют о том, что клинические и визуализационные характеристики пациентов с ИПП существенно не отличаются от таковых у пациентов с инсультом, развившимся во время бодрствования (ИВБ), и поступивших в стационар в течение 3-часового терапевтического окна для проведения тромболизиса [1, 5, 6]. Результаты визуализации у многих пациентов с ИПП свидетельствуют о развитии инсульта непосредственно перед пробуждением [6].

Мы провели систематический обзор исследований с участием пациентов с ИПП, которым проводили внутривенную и внутриартериальную реперфузионную терапию, с целью изучения эффективна ли реперфузионная терапия у пациентов с ИПП при своевременном оказании медицинской помощи, для оценки силы имеющихся доказательств и разработки рекомендаций по лечению.

МЕТОДЫ

Стратегия поиска/критерии отбора 16 апреля 2013 г. в базе данных PubMed (MEDLINE) провели не ограниченный по временным рамкам поиск соответствующих исследований с использованием следующих терминов: пробуждение* ИЛИ бодрствование* ИЛИ сон* ИЛИ засыпание ИЛИ неизвестное начало ИЛИ неясное начало ИЛИ без свидетелей* ИЛИ при свидетелях* И инсульт. До 30 июня 2013 г. из базы данных PubMed извлекали дополнительную информацию. Один автор (D. Buck) изучал тезисы для выявления потенциально подходящих исследований. Из-за небольшого количества ожидаемых публикаций включали исследования с любым дизайном. Критерием включения исследований было проведение дополнительного анализа данных с использованием данных ранее выявленных групп пациентов.

Извлечение данных

Два автора (D. Buck, и L.C. Shaw) извлекали данные независимо друг от друга. Все противоречия разрешали путем обсуждения с C.I. Price как c экспертом, выносящим окончательное решение.

Извлекали следующие данные:

1. критерии включения;
2. тип(ы) сравнения данных/число пациентов;
3. тип(ы) вмешательств, препараты/дозы;
4. время до начала лечения (ТТТ) от момента пробуждения и ПХС;
5. результаты визуализации;
6. тяжесть инсульта (исходная оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения – NIHSS;
7. исходы лечения: степень инвалидизации (оценка по модифицированной шкале Рэнкина – мШР), индекс Бартел, летальный исход, бессимптомное внутримозговое кровоизлияние и симптомное внутримозговое кровоизлияние (СВМК). Определения бессимптомного внутримозгового кровоизлияния и СВМК отличались (см. таблицу в дополнительных данных on-line).

Обобщение результатов

Из-за значительной гетерогенности используемых методов и данных провести мета-анализ не представлялось возможным, и никаких статистических расчетов не проводили. Представлен структурированный описательный обзор.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По первоначальному запросу выявили 881 статью, из них 36 сочли потенциально подходящими, 11 из которых рекомендовали для включения в обзор [7–18]. Основаниями для исключения из обзора были отсутствие проведения тромболизиса в рамках исследования, отсутствие данных об исходах после ИПП в группе лечения, наличие пациентов с ИПП в больших группах с неизвестными сроками развития инсульта.

Характеристики исследований

Характеристики 12 статей, в которых привели данные об исходах лечения 10 групп пациентов с ИПП, представлены в таблице II в дополнительных данных on-line: в 3 из них описывали исследования типа «случай/серия случаев» [7–9], 7 представляли собой обсервационный реестр инсульта/анализ базы данных [10–16], в 2 описывали одно и то же рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), с выборкой пациентов с ИПП [17] и отдельно опубликованными результатами вторичного анализа [18]. Включая анализ по подгруппам на основе дополнительных критериев, было проведено 5 сравнений групп пациентов с ИПП, получавших и не получавших тромболизис, и 7 сравнений групп пациентов, получавших тромболизис по поводу ИПП и по поводу ИВБ. Число пациентов с ИПП варьировалось от 2 в описаниях клинических случаев до 68 в исследовании реестров.

Виды лечения и временные окна

Лечение пяти групп пациентов проводили с применением системного тромболизиса при использовании препаратов, соответствующих правилам, установл...

Д. Бак, Л.К. Шоу, К.И. Прайс, Г.А. Форд