Репродуктивная функция мужчин после оперативного лечения варикоцеле

01.06.2012
956

НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлены результаты исследования качества эякулята у мужчин после различных видов оперативного лечения варикоцеле и определения роли полиморфизма генов GSTT1, GSTM1 в развитии патозооспермии с участием 25 мужчин. В настоящем исследовании не установлено связи между восстановлением сперматогенеза и видом оперативного вмешательства. С целью купирования метаболических нарушений в эякуляте, восстановления плазматических мембран сперматозоидов и повышения их энергообеспечения пациентам с нулевым генотипом GSTM1 рекомендована терапия таурином.

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения в пределах семенного канатика.
Международный код идентификации –ICD Code 456.4. На первый взгляд варикоцеле – весьма широко распространенное заболевание. В литературе часто утверждается, что варикоцеле встречается у 20 % мужчин репродуктивного возраста, а среди пациентов с бесплодием – в 40 % наблюдений. Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показало, что частота заболевания составила лишь 11,7 % во всей популяции мужчин и достига 25,4 % в группах мужчин с бесплодием. В настоящее время относительно большую частоту выявления варикоцеле у мужчин можно объяснить самим фактом бесплодия [1–9].

Существуют различные механизмы повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез, из которых поддерживаются следующие:
• нарушение температурной регуляции яичка;
• рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника (почки);
• нарушение гормонального статуса, а именно – угнетение секреции гонадотропинов или андрогенов,
что может приводить к нарушению функции обоих яичек;
• повреждающее действие рН, рО2, рСО2 в яичковом венозном русле и интерстиции. При этом венозный стаз в яичке считается причиной влияния токсических метаболитов на сперматогенез.

Врач целенаправленно выявляет варикоцеле у пациента, а если варикоцеле нет, предпринимается диагностика субклинических форм заболевания. Иными словами, зачастую диагностику варикоцеле при бесплодии выносят на первое место, при этом игнорируя множество других причин, которые могут приводить к бесплодию [7]. Нарушение репродуктивной функции у мужчин обусловлено увеличением
частоты заболеваний половых органов, ростом аномалий развития, влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, широким и бесконтрольным применением лекарственных препаратов, злоупотреблением алкоголем и никотином [8].

Мужское бесплодие, а следовательно, бесплодный брак, будучи явлением, довольно распространенным, приобретает все большее социальное значение. Обращает на себя внимание
тенденция к росту удельного веса мужского фактора. За последние 20 лет он повысился с 30 до 50 % и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчин в настоящее время является актуальной задачей. Современные технологии позволяют справиться с бóльшей частью
проблем бесплодия, однако они часто связаны и с большими материальными затратами.

В настоящее время в мире проводятся многочисленные исследования по установлению роли генетических факторов в развитии бесплодия у мужчин [10–12].

Выделяют следующие группы нарушений:
1. Мутации гена ароматазы СУР19.
2. Мутации гена рецептора эстрогенов.
3. Мутации гена рецептора андрогенов.
4. Y-микроделеции.
5. Полиморфизм генов GSTT1,
GSTM1.
6. Мутации CFTR.
7. Нарушения половых хромосом. Около 5 % бесплодных мужчин имеют хромосомные аномалии (синдром Нунан, Тернера, синдром ХУУ и др.).

Известно, что нулевой генотип GSTT1 и/или GSTM1 является модератором развития свободно-радикального повреждения клеток. В ряде исследований показано, что 49 % представителей
белой расы и 35 % негроидной являются носителями указанных генетических альтераций [10–12].

Впервые теорию свободно-радикального повреждения предложил геронтолог Д. Харман в 1954 г. Свободные радикалы представляют собой атомы кислорода, которые имеют неспаренный электрон на внешней электронной орбите и обладают высокой реакционной способностью (супероксид анион, оксид азота, гидроксильный радикал). Они повреждают нуклеиновые кислоты, белки и липиды. Оксид азота является неактивным, но при взаимодействии с О2 образуется пероксинитрит, который разлагается с образованием гидроксильного радикала, последний в свою очередь реагирует с белками и другими веществами с образованием альдегидов, кетонов, продуктов перекисного окисления липидов. В организме человека гидроперекисями являются такие химические соединения, как простагландины, лейкотриены, тромбоксаны и др. Установлено, что избыточное образование свободных радикалов приводит к активации перекисного окисления липидов плазматической мембраны сперматозоидов. В норме существует ферментная система, каталитическая активность которой обеспечивает защиту клеток от свободно-радикального повреждения благодаря поддержанию фосфолипидного состава их мембран.

Известно, что глутатион-S-трансферазы Т1 и М1 являются ферментами, которые катализируют конъюгацию генотоксических метаболитов (канцерогенов, липидов, продуктов свободно радикальных реакций) с глутатионом (предшественники метионин и цистеин), вызывая их инактивацию. Глутатион защищает клетку от токсичных агентов, таких как свободные радикалы, и определяет редокс-статус внутриклеточной среды. Отношение восстановленный/окисленный глутатион внутри клетки является важнейшим параметром, который показывает уровень внутриклеточной токсичности (уровень оксидативного стресса). Истощение клетки восстановленным глутатионом приводит к накоплению в цитоплазме белков, запускающих апоптоз.

Цель настоящего исследования – оценить качество эякулята у мужчин после различных видов оперативного лечения варикоцеле и определить роль полиморфизма генов GSTT1, GSTM1 в развитии патозооспермии.

Материал и методы

Обследованы 25 мужчин от 18 до 34 лет, оперированных по поводу варикоцеле слева с 2006 по 2012 г.:
• 16 (64 %) операций по Иваниссевичу;
• 6 (24 %) операции Мармара;
• 3 (12 %) лапароскопических клипирования яичковой вены.

Критерии исключения:
• острые и хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы, в т. ч. инфекции, передаваемые половым путем в анамнезе;

• травмы органов мошонки и промежности в анамнезе;
• ожирение и заболевания сердечно-сосудистой системы;
• злокачественные новообразования любых локализаций, в т. ч. в анамнезе;
• специфические заболевания легких и других локализаций в настоящее время и в анамнезе;
• регулярный прием любых лекарственных средств с возможным токсическим воздействием на сперматогенез;
• хронический алкоголизм, наркомания;
• возраст младше 18 и старше 40 лет;
• отсутствие согласия на участие в настоящем исследовании.

План обследования включал спермограмму, MAR (Mixed agglutination reaction)-тесты, биохимический анализ семенной плазмы (цинк, фруктоза, α-гликозидаза), исследование мутации гена рецептора андрогенов и полиморфизма генов GSTT1, GSTM1 (кровь). Ультразвуковое исследование органов
мошонки.

Результаты исследования и обсуждение

Обследованные пациенты были разделены на две группы: в первую вошли 15 больных, при исследовании эякулята которых не наблюдалось отклонений от нормы, хотя по результатам спермограммы до оперативного лечения было отмечено снижение подвижности сперматозоидов умеренной степени. У четырех мужчин, вступивших в брак, родились дети.

Пациенты первой группы перенесли следующие виды операций:
• 11 (73,3 %) операций по Иваниссевичу;
• 2 (13,3 %) операции Мармара;
• 2 (13,3 %) лапароскопических клипирования яичковой вены.

Диапазон тератозооспермии в 1-й и 2-й группах пациентов

Во вторую группу включили 10 пациентов, у которых была выявлена тератозооспермия разной степени
выраженности в сочетании с олиго- и/или астенозооспермией на фоне низкой ферментативной активности придатка яичка (по результатам биохимического анализа эякулята). Степень выраженности тератозооспермии варьировалась в зависимости от генотипа GSTT1/GSTM1 (см. рисунок);
• у 5 пациентов с GSTT1(+), GSTM1(+) – в диапазоне от 52 до 60 % патологических форм сперма-
тозоидов в эякуляте;
• у 5 пациентов с нулевым генотипом GSTM1 от 60 до 97 %.

Ни у одного из обследованных пациентов не обнаружено мутации гена рецептора к андрогенам.

Пациенты второй группы перенесли следующие виды оперативного вмешательства:
• 5 (50 %) операций Иваниссевича;
• 4 (40 %) операции Мармара;
• 1 (10 %) лапароскопическое клипирование яичковой вены.

Заключение

У пациентов с нулевым генотипом GSTM1 конъюгация генотоксических метаболитов с глутатионом является неполноценной за счет выключения каталитической активности глутатион S-трансферазы М1. С целью купирования метаболических нарушений в эякуляте, восстановления плазматических мембран сперматозоидов и повышения их энергообеспечения пациентам с нулевым генотипом GSTM1
начата терапия таурином (продуктом обмена метионина и цистеина).

Пациенты с выявленными патологическими отклонениями в биохимическом составе эякулята подлежат дальнейшему наблюдению вне зависимости от генетического профиля, им необходимо более углубленно исследовать эякулят, в т. ч. на панель неорганических соединений.

Список литературы

1. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А. Нарушения репродуктивной функции у мужчин. Практическое руководство. М., 2006.
2. Артифексов С.Б., Одинцов А.А., Артифексова А.А. Особенности морфофункциональных характеристик половых клеток у больных варикоцеле // Проблемы репродукции 1998. № 4. С. 19–22.
3. Божедомов В.А., Лоран О.Б. Сухих Г.Х. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия. Ч. 1–11. //Андрология и генитальная хирургия 2001. № 1. С. 72–88.
4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые расстройства у мужчин. М., 2012.
5. Кондаков В.Т., Пытков М.И. Варикоцеле. М., 2000. С. 91.
6. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.
М., 1998. Т. 2. С. 207–19.
7. Першуков А.И. Динамика изменений эякулята после оперативного и консервативного лечения больных варикоцеле и везикулито // Укр. химиотер. журнал 2000. С. 41.
8. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. Практическое руководство. М., 2000.
9. ТиктинскийО.Л., Михайличеко В.В. Андрология. СПб., 1999. С. 260–67.
10. Aydemir B, Onaron I, Kiziler AR, et al. Increased oxidative damage of sperm and seminal plazma
in men with idiopathic infertility is higher in patient with GSTM1 genotype. Andrologia 2010;8:213–17.
11. Tirumala Vani G, Mukesh N, Siva Prasad B, et al. Role of GSTM1 polymorphism in oligospermic infertile males. Asian J Androl 2007;1:108–15.
12. Gokce A, Davarci M, Yalcinkaya FR, et al. Hereditary behavior of varicocele. Ann Ital Chir 2010.

Об авторах / Для корреспонденции

Глыбочко Петр Витальевич – профессор, член-корреспондент РАМН, ректор ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ;
Усачева Ольга Александровна – аспирант кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ;
Чалый Михаил Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии лечебного факультета, заместитель декана лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь