Репродуктивная функция у женщин с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

В статье представлен систематический анализ данных литературы о влиянии иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) и их терапии на состояние женской репродуктивной системы, а также о применении методик сохранения и реализации репродуктивной функции у данного контингента больных в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В обзор включены отечественные и зарубежные публикации системы PubMed по данной теме за 2010–2018 гг. Авторы приходят к выводу о необходимости дальнейшего изучения влияния ИВРЗ и их терапии на репродуктивную функцию женщин, а также разработки и внедрения в клиническую практику индивидуальных подходов к сохранению и реализации репродуктивной функции у пациенток с ИВРЗ в программах ВРТ.

Иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) представляют собой класс разнородных заболеваний, характеризующихся поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза организма (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями). Аутоиммунный и воспалительный процессы составляют основу патогенеза широкого спектра ревматических болезней. При данных патологиях происходит неконтролируемая выработка аутоиммунных антител или продукция аутоагрессивных клонов киллерных клеток против здоровых тканей организма, что, в свою очередь, приводит к повреждению нормальных тканей и развитию аутоиммунного воспаления. Всего к данной группе заболеваний относится около 100 нозологий. К наиболее распространенным ИВРЗ относятся: ревматоидный артрит (РА) – распространенность среди взрослого населения составляет до 2%; спондилоартриты (СпА) – распространенность среди взрослого населения колеблется от 0,1 до 0,2%; системная красная волчанка (СКВ) с наличием или отсутствием антифосфолипидного синдрома (АФС) – заболеваемость составляет 4–250 случаев на 100 000 населения в год; системная склеродермия (ССД) – распространенность составляет 30–300 случаев на 1 млн населения; системные васкулиты (СВ) – заболеваемость составляет 4,2 на 100 000 населения в год [1].

Известно, что у женщин развивается более сильный иммунологический ответ на антигенную стимуляцию, что объясняет различия в распространенности аутоиммунных заболеваний среди женщин и мужчин. Так, ИВРЗ чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста [2]. Преобладание женщин репродуктивного возраста среди больных указывает на определенную роль женских половых гормонов в этиологии и патогенезе аутоиммунных процессов [3]. Считается, что метаболиты эстрогенов усиливают гуморальное звено иммунной системы. При этом для реализации функций эстрогенов необходимо наличие их рецепторов (ERα и ERβ). В исследовании, проведенном в 2012 г., было выявлено наличие анти-ERα антител у 45% пациентов с СКВ, тогда как анти-ERβ антитела у данных пациентов обнаружены не были. У здоровых людей антитела против ERα инициируют активацию и последующий апоптоз покоящихся лимфоцитов. В то же время они способствуют пролиферации анти-CD3-стимулированных Т-лимфоцитов, что может приводить к развитию аутоиммунных реакций [4].

Несколько других исследований подтверждают ускорение ароматазоопосредованного превращения предшественников андрогенов в метаболиты эстрогенов в периферических тканях у больных ИВРЗ, причем как у женщин, так и у мужчин. Было также показано, что на данный процесс оказывает влияние 16-альфа-гидроксиэстрон, который, наряду с 17-бета-эстрадиолом, является метаболитом эстрогена, также препятствующим пролиферации моноцитов [5]. Следовательно, преобладание 16-альфа-гидроксилированных эстрогенов, возможно, потенцирует развитие синовиального воспаления. Интересно, что суточная потеря 16-альфа-гидроксиэстрона и 17-β-эстрадиола с мочой была в 10 раз выше среди здоровых женщин, по сравнению с пациентами с СКВ или РА [6].

Таким образом, процесс внутриклеточного синтеза активных метаболитов эстрогенов оказывает влияние на реализацию иммунного ответа и, наряду с регуляцией функции репродуктивной системы, способен повышать иммунную реактивность пациентов как женского, так и мужского пола [7].

Репродуктивная функция при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях

О снижении фертильности у женщин с ИВРЗ сообщалось в нескольких обзорных исследованиях, опубликованных в период между 2011 и 2016 гг. [8, 9]. Согласно этим данным, наиболее значимыми проявлениями нарушения репродуктивной функции у больных с РА является первичное бесплодие, тогда как у больных с СКВ наиболее часто наблюдается самопроизвольное прерывание беременности на разных сроках гестации [9]. Отрицательное влияние на функционирование репродуктивной системы могут оказывать как течение и активность основного заболевания, так и проводимая терапия [10].

Считается, что влияние РА на фертильность может быть опосредовано через активацию воспалительных медиаторов, таких как цитокины, хемокины и факторы некроза опухоли (ФНО), которые играют важную роль в предимплантационных взаимодействиях бластоцисты и эндометрия [11]. Хроническое воспалительное состояние, развивающееся при СКВ, отрицательно влияет на функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС). При этом женщины с СКВ имеют более высокие уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и пролактина, а также уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и прогестерона, чем здоровые женщины. Наличие аутоиммунного оофорита способно вызывать повреждение яичников и снижение овариального резерва. Гиперпролактинемия, связанная с обострениями заболевания, может влиять на процесс овуляции. Воспаление яичников и поражение, вызванное некоторыми из этих аутоантител, приводят к снижению овариального резерва или к преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) [2].

Одним из наиболее надежных маркеров, отражающих состояние репродуктив...

Власова Г.А., Перминова С.Г., Кошелева Н. М., Назаренко Т.А.