Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза

01.02.2013
1417

Урологическая клиника ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (дир. – член-корр. РАМН Г. А. Оноприенко)

Представлены результаты 42 ретроградных нефролитотрипсий (РНЛТ), выполненных у 38 больных коралловидным нефролитиазом. Наиболее часто оперативные пособия выполнялись по поводу коралловидных камней КН-2. Полное освобождение почки от осколков было отмечено у 85,6% пациентов через 3 мес. после операции. РНЛТ является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с коралловидными камнями с относительно низкой потребностью в проведении дополнительных процедур. Выполнение РНЛТ позволяет снижать послеоперационный койко-день и период реабилитации больных.

Введение. Система взглядов на оперативное лечение коралловидного нефролитиаза (КН) – это крайне сложный и постоянно эволюционирующий процесс, непосредственно связанный с научноехническим прогрессом.

На протяжении столетий и до 1980-х гг. основным методом лечения КН была открытая операция,
однако число осложнений после этих вмешательств оставалось заметным. Высокая травматичность
традиционных оперативных вмешательств явилась предпосылкой к поиску новых способов удаления
коралловидных камней. Эволюция оперативных методов лечения КН в течение последних десятилетий ХХ в. стала возможной благодаря произошедшему глобальному прорыву в научно-техническом
развитии, определившему новые пути комплексного лечения данного заболевания [1–3].

В настоящее время большинство ученых сходятся во мнении, что чрескожная нефролитотрипсия
(ЧНЛТ) является “золотым” стандартом удаления больших почечных камней, нарушающих внутрипочечную уродинамику [4–6]. Несмотря на прогресс, достигнутый в лечении больных КН, летальность достигает 1–4% – особенно при двустороннем процессе [7–9].

Техническое развитие эндоскопической и лазерной техники, создание систем для ретроградного
доступа к почке и ирригации позволили значительно облегчить процесс удаления камней верхних
мочевыводящих путей. В настоящее время в отечественных и зарубежных клиниках идет процесс
накопления опыта эндоскопических вмешательств при камнях почек с использованием ретроградного
(трансуретрального) доступа [6].

В высшей степени сложным является поиск оптимального метода лечения КН, а также других форм
уролитиаза, сочетающихся с заболеваниями не только мочевой системы, но и других органов и систем.
Вместе с тем, несмотря на внедрение значительного количества малоинвазивных методов удаления
коралловидных камней, выполняемых под рентгенологическим, ультразвуковым и эндоскопическим
контролем, у специалистов нет единого мнения по поводу приоритетности того или иного метода.

Целью настоящего исследования было оценить результаты лечения пациентов с КН различных степеней методом ретроградной лазерной нефролитотрипсии (РНЛТ).

Материалы и методы. В исследование включены 38 пациентов с коралловидными камнями почек, находившихся на стационарном лечении в урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с
сентября 2010 по март 2011 г., для которых основным методом лечения избрана РНЛТ. Возраст больных
колебался от 29 до 67 лет. Среди прооперированных было 32 (84,2%) женщины и 6 (15,8%) мужчин.
Показанием к РНЛТ являлся как первичный, так и рецидивный КН. У всех пациентов отсутствовала
дилатация лоханки и чашечек, что в значительной степени может затруднять выполнение ЧНЛТ
и в конечном итоге являлось предопределяющим в выборе ретроградного доступа к коралловидному
камню. Наличие внутрипочечной лоханки также служило дополнительным аргументом в пользу РНЛТ.

Все пациенты были обследованы общеклинически и с использованием рутинных инструментальных
методов исследования. В 18 наиболее затруднительных наблюдениях для уточнения расположения
камня и выбора наиболее подходящего доступа к конкременту применяли мультиспиральную компьютерную томографию.

В нашей работе мы использовали классификацию КН, разработанную НИИ урологии [9]:
• КН-1: конкремент выполняет лоханку и одну из чашечек;
• КН-2: конкремент расположен в лоханке внепочечного типа с отростками в двух и более чашечках;
• КН-3: конкремент расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках;
• КН-4: конкремент имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочно-чашечную систему с наличием дилатации последней.

Распределение больных в зависимости от клинической формы заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1. Клинические формы коралловидных камней.

Таблица 2. Особенности РНЛТ в лечении различных клинических форм КН.

Все пациенты были оперированы в положении для цистоскопии под спинальной анестезией. Вначале
выполняли ретроградную уретеропиелографию и проводили гидрофильную нитиноловую струну (диаметр – 0,035 дюйма – 0,89 мм) в лоханку. Затем по струне устанавливали мочеточниковый гидрофильный кожух (как с каналом для дополнительной ирригации, так без него), после чего проводили уретеропиелоскоп до камня и разрушали его гольмиевым YAG-лазером с длиной волны лазерного излучения 2080 нм и “длительностью” вспышки 400 мс. При выполнении всех операций применялись полуригидные уретеропиелоскопы, что позволяло удалять весь камень или большую его часть. Гибкий уретеропиелоскоп использовали в 17,5% операций – в основном для удаления отрогов камня в нижней и средней группах чашечек (табл. 2). При литотрипсии применяли лазерные волокна диаметром 400 и 600 мкм. Режим литотрипсии был следующим: энергия 500–1700 мДж при частоте 5–10 Гц. Удаление осколков камня осуществляли путем промывания через кожух с током жидкости, а также щипцами. В конце операции всем пациентам устанавлен мочеточниковый катетер-стент
диаметром 4,7–8,0 Сh различной длины (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Больная Ц., коралловидный камень справа.

Рисунок 2. Больная С. Коралловидный камень левой половины подкообразной почки.

Результаты и обсуждение. Выполнено 42 РНЛТ 38 пациентам. Наиболее часто оперативные пособия выполнялись по поводу коралловидных камней КН-2 – 18 (47,4%) больных.

Камни удалены полностью 23 (60,5%) больным за одно оперативное вмешательство. Повторная РНЛТ
выполнена 4 больным с камнями КН-3 в сроки от 10 дней до 2 мес. (удалены оставшиеся фрагменты
камня).

Результаты РНЛТ оценены на момент выписки и спустя 1 и 3 мес. после операции. ДУВЛ оставшихся
в почке фрагментов выполнена 10 (26,3%) больным. Положительным исходом после удаления стента
считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов, не превышающих в
диаметре 5 мм.

Спустя 3 мес. после операции полное освобождение почки от осколков отмечено у 32 (84,2%) пациентов, тогда как на момент выписки из стационара этот показатель составлял 47,4% (18 пациентов).

Послеоперационные осложнения в виде обострения пиелонефрита, которые были купированы
консервативно, отмечены у 4 (10,5%) больных. Послеоперационный период составил 6,8±3,5 койко-дня. Сроки стентирования составили от 3 нед. до 3 мес.

Произошедший в течение последних десятилетий ХХ в. глобальный прорыв в научно-техническом
развитии определил новые пути комплексного лечения КН. На сегодняшний день, по мнению ведущих
отечественных и зарубежных урологов, оперативные методы являются основными в лечении этой сложной группы пациентов. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации: спиральной компьютерной томографии с денситометрией (СКТ), мультиспиральной компьютерной томографии с 3D-визуализацией (МСКТ), позволяет детализировать показания и повысить эффективность различных методов лечения больных КН. Обычные рутинные методы диагностики (УЗИ, экскреторная урография и т.д.) недостаточно информативны при такой “сложной” форме мочекаменной болезни и не всегда позволяют принимать окончательное решение о применении конкретного метода лечения. Основными преимуществами компьютерных методик при диагностике КН являются объективность, высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа и камня. В работе Ю. Г. Аляева и соавт. [10] приводятся данные о том, что при аномалии почек, сосудов и коралловидных камнях сложной конфигурации МСКТ с трехмерной реконструкцией позволяет детализировать особенности выполнения пункционного доступа и обосновывать необходимость дополнительных пункционных доступов. Кроме того, уточнение структуры камня и его плотности, по мнению этих авторов, актуальны при выборе показаний как к ДУВЛ, так и к ЧНЛТ, особенно при крупных и коралловидных камнях [10]. По нашему мнению, выполнение МСКТ перед РНЛТ помимо вышеуказанных параметров необходимо для получения сведений о строении мочеточника, определяющих возможность выполнения доступа к камню.

Накопленный опыт и анализ отдаленных результатов лечения показывают, что ДУВЛ оставляет
нерешенными ряд проблем. В частности, недостаточно разработаны медицинские мероприятия по
ведению больных с учетом различных факторов: число сеансов литотрипсии для одного больного; количество дополнительных незапланированных процедур при различных клинических формах
нефролитиаза, проблема резидуальных фрагментов, ложные рецидивы заболевания и т.д. Кроме
того, большие размеры конкремента ассоциируются с высокой частотой резидуальных камней. ДУВЛ
в качестве самостоятельного метода лечения КН имеет ограниченное применение и требует тщательного отбора пациентов. По данным нашей клиники, ДУВЛ в виде монотерапии при КН сопровождается высокой частотой (38,7%) осложнений и зачастую (66,1%) требует проведения вспомогательных манипуляций. Максимальная степень дезинтеграции коралловидного камня почти у половины пациентов наступает лишь после трех сеансов ДУВЛ. Уровень полной элиминации конкрементов спустя 6 мес. после лечения составляет 24,2%, что в большинстве наблюдений требует пересмотра лечебной тактики. В связи с этим возрастает роль других рентгенэндоскопических методов оперативного лечения [11–15]. ЧНЛТ как в качестве самостоятельного метода удаления коралловидных камней, так и в комбинации с ДУВЛ на сегодняшний день считается наиболее оптимальной. В случаях полного выполнения коралловидным камнем чашечек и лоханки и отсутствия
дилатации, наличия у пациента нарушений в свертывающей системе крови применение указанных
методов сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным последующим лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов. Для всех указанных выше современных видов лечения сложных форм КН характерным
является высокая частота рецидива мочекаменной болезни, а также нанесение значительной травмы
паренхиме почки, что в итоге может приводить к потере ее функции [16–22].

Приведенные выше обстоятельства служат побудительной причиной к поиску принципиально новых
подходов к лечению пациентов с КН, к которым и относится РНЛТ.

Заключение. Таким образом, РНЛТ является довольно эффективным малоинвазивным методом удаления коралловидных камней и в ряде случаев является альтернативой ЧНЛТ в лечении этой сложной группы больных.

Список литературы

1. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь. РМЖ. 2000;3:117–120.
2. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология. 2007;6:3–13.
3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б. и др. Бесконтактное разрушение мочевых камней. РМЖ. 1996;1:49–53.
4. Hafron J., Fogarty J.D., Boczko J.et al. Combined ureteroscopy and schockwave lithotripsy for large renal stone burden: An alternative to percutaneous nephrolithotomy? J. Endourol. 2005;19:464–468.
5. Morris D.S., Taub D.A., Wei J.T. et al. Regionalization of percutaneous nephrolithotomy: evidence for the increasing burden of care on tertiary centers. J. Urol. 2006;176(1):242–246.
6. Ricchiuti D.J., Smaldone M.C., Jacobs B.L. et al. Staged retrograde endoscopic lithotripsy as alternative to PCNL in selected patients with large renal calculi. J. Endourol. 2007;21:1421–1424.
7. Дзеранов Н.К., Яненко Э.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология. 2004;1:34–38.
8. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни – комплексная медицинская проблема. Consilium medicum. Прил. “Урология”. 2002:18–22.
9. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009:1024 с.
10. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Философова Е.В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью. РМЖ. 2004;8:534–540.
11. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. М.: Оверлей. 2007:296.
12. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2000:44.
13. Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении резидуальных камней почек. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001:26.
14. Chaussy C.G. Extracorporeal scock wave lithotripsy. 2nd ed. Basel: Karger, 1986;112.
15. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2003. 53 с.
16. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Применение ДУВЛмонотерапии при коралловидном нефролитиазе. Урология. 2004;1:38–43.
17. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Эффективная фармакотерапия в урологии. 2007;2:20–25.
18. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. Stone Therapy in Urology. Stuttgart. New York. Georg Thieme Verlag. 1991:173.
19. Basiri A., Ahmadnia H., Moghaddam S.M. The efficacy of conventional PCNL and two modifications to standard procedure.
J. Pak. Med. Assoc. 2006;56(7):302–305.
20. Juan Y.S., Chuang S.M., Wu W.J. et al. Impact of lower pole anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy. Kaohsiung J Med Sci.2005;21(8):358–364.
21. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., Чепуров А.К. и др. Эндоскопическая уретеролитотрипсия с помощью гольмиевого лазера. Урология и нефрология. 1997;3:25–29.
22. Мартов А.Г. Крендель Б.М., Зенков С.С. и др. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза. Материалы IV Всесоюзного съезда урологов. М., 1990:59–61.

Об авторах / Для корреспонденции

А. А. Подойницын – канд. мед. наук, зав. лаб. ДКЛ урологического отделения, тел. +7(925) 514-58-01

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь