Урология №6 / 2016
Ретроперитонеоскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены
1 Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра урологии;
2 Волгоградский областной уронефрологический центр
Введение: несмотря на то что лапароскопическая радикальная нефрэктомия уже уверенно зарекомендовала себя в качестве «золотого» стандарта лечения почечно-клеточного рака, нечасто можно встретить сообщения о лапароскопических тромбэктомиях при опухолевых тромбах II–III уровней.
Материалы и методы: в период с сентября 2013 по апрель 2015 г. трем пациентам с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом в нижней полой вене (НПВ) II уровня были выполнены лапароскопические радикальные нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ с использовнием ретроперитонеального доступа. Размеры опухолей составили 10, 8 и 9 см в наибольшем измерении, протяженность тромбов в НПВ в проксимальном направлении – 2,8, 4,1 и 3,5 см соответственно.
Результаты: всем пациентам операции были завершены успешно полностью эндоскопически без конверсии. Кровопотеря не превышала 450 мл. Существенных осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. Пациенты были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии на 19-е, 7 и 14-е сутки соответственно. Один пациент с множественными метастазами в легкие и кости умер через 11 мес после операции. У двух других в течение последующего периода наблюдения (16 и 35 мес) не отмечено признаков прогрессирования заболевания.
Заключение: использование ретроперитонеального доступа имеет определенные преимущества перед трансперитонеальным. Показана относительная безопасность и воспроизводимость метода. Однако для определения места подобных операций в рутинной клинической практике необходимо накопление большего опыта и проведение дальнейших исследований.
Введение. При выполнении радикальной нефрэктомии у 3–11% пациентов в нижней полой вене (НПВ) обнаруживают опухолевый тромб [1, 3]. Оперативное лечение рака почки стадии T3b с инвазией в НПВ все еще представляет собой непростую задачу не только в эндоскопической, но и в открытой хирургии.
Несмотря на то что лапароскопическая радикальная нефрэктомия уже уверенно зарекомендовала себя в качестве «золотого» стандарта лечения почечно-клеточного рака, нечасто можно встретить сообщения о лапароскопических тромбэктомиях при опухолевых тромбах II–III уровней [4–6]. В абсолютном большинстве таких случаев использовался трансперитонеальный доступ, и лишь отдельные авторы описали выполнение подобных операций ретроперитонеальным доступом [7, 8].
Приводим собственный опыт выполнения лапароскопической ретроперитонеальной радикальной нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ у пациентов с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом II уровня.
Материалы и методы. В период с сентября 2013 по апрель 2015 г. лапароскопические радикальные нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ с использованием ретроперитонеального доступа выполнены трем пациентам с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом в НПВ II уровня (см. таблицу).
Методика операции. В типичном для ретроперитонеоскопических операций месте, у нижнего края XI ребра, через разрез 1 см последовательно разводили волокна наружной, внутренней косых и поперечной мышцы живота, поперечную фасцию. После пальцевого формирования небольшой полости вводили баллон. Путем раздувания последнего воздухом создавали рабочее пространство. Устанавливали троакар 12 мм, начинали инсуфляцию CO2 под давлением 14 мм рт.ст. Под эндоскопическим контролем дополнительно устанавливали 2 троакара 10 и 12 мм на 4–5 см по направлению к гребню подвздошной кости и пупку соответственно.
Ориентируясь на m. psoas, проводили диссекцию в медиальном направлении, вскрывали фасцию Герота, визуализировали НПВ, почечную артерию. Последнюю дважды клиппировали у аорты и пересекали. Нижнюю полую вену выделяли каудально до места слияния подвздошных вен, краниально – до ретропеченочной части. При этом выделяли и пересекали с помощью LigaSure 1–2 пары поясничных вен справа и слева, одну или несколько коротких печеночных вен и правую гонадную вену (рис. 1).
После пара- и аортокавальной лимфодиссекции с помощью лапароскопического ультразвукового датчика определяли границы распространения опухолевого тромба в проксимальном и дистальном направлениях (рис. 2). Под НПВ проводили петлеобразно пластиковые турникеты: проксимальный – краниальнее головки тромба, дистальный – каудальнее нижнего края тромба (рис. 3). Еще один пластиковый турникет проводили под левую почечную вену, выведя его по...
