Ревматологические аспекты Long-COVID-инфекции

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что COVID-19 и иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) имеют определенную общность, обусловленную системностью поражения различных органов и систем. Инфекция SARS-CoV-2 потенциально может вызывать запуск системного иммуновоспалительного процесса и локальных иммунологических нарушений у пациентов, имеющих генетические предпосылки в формировании процессов аутореактивности. При этом «тромбовоспаление» рассматривается в качестве универсального механизма как для COVID-19 (так называемая СOVID-19-ассоциированная коагулопатия), так и ИВРЗ, который связан с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps – NETs), индуцирующих активацию/повреждение эндотелиальных клеток, тромбоцитов (тромбопатия), а также с активацией системы комплемента и др. Предполагается, что одним из механизмов, инициирующих активацию воспалительного процесса, выступает молекулярная мимикрия. Установлено, что коронавирусы имеют общие молекулярные эпитопы с белками человека (например, с гликопротеином S), которые играют ключевую роль в инвазии клеток хозяина. Имитирующие эпитопы также могут присутствовать в синовиальной мембране и вызывать локальное воспаление [1–3].

SARS-CoV-2 ведет не только к развитию острых интерстициальных поражений легких, васкулопатий с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, ЦНС, ЖКТ, почек и другому, но и сохранению/формированию различных патологических состояний после выздоровления от этого инфекционного заболевания. В перечень постковидных синдромов входят артралгии, артриты, миалгии, васкулиты с поражением сосудов различного калибра, системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром, болезнь Кавасаки, а также целый ряд иммунологических маркеров (антифосфолипидных антител, антинуклеарных факторов и др.), характерных для широкого круга ревматических заболеваний [4–8].

Один из вариантов клинических проявлений лонг-ковида – формирование суставного синдрома, который может быть связан с развитием поствирусного артрита (ПВА), характеризующегося полной обратной динамикой его развития на фоне элиминации вируса [9–11]. Однако следует отметить, что суставной синдром, разившийся после перенесенного COVID-19, может выступать дебютом системных аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита, спондилоартритов, СКВ, болезни Шегрена, системных васкулитов, воспалительных миопатий и др.), что требует расширения дифференциально-диагностического поиска и динамического наблюдения за этой группой пациентов [12–14].

В рамках постковидного суставного синдрома следует учитывать возможность формирования асептического некроза головок крупных суставов (коленных, тазобедренных), развившегося на фоне вирусной инфекции и применения ГКС для ее терапии [15].

Перенесенный COVID-19 может стать причиной развития или обострения фибромиалгии и синдрома хронической усталости (доброкачественный миалгический энцефаломиелит) – патологии, связанной с дисфункцией ноцицептивной и вегетативной нервной системы, для которой типично наличие выраженной утомляемости, психоэмоциональных нарушений и хронической боли [10, 11].

Формированию хронической боли в рамках постковидного синдрома могут способствовать депрессия, тревожность и психоэмоциональный стресс [16–17].

Скелетно-мышечные проявления лонг-ковида

Миалгии и артралгии относятся к числу характерных проявлений вирусной инфекции. Эти симптомы возникают у 50–90% больных в остром периоде COVID-19 и имеют прямые взаимосвязи с тяжестью течения заболевания и наличием стойкой фебрильной лихорадки [18–19]. В настоящее время отсутствует точная статистика частоты развития постковидного скелетно-мышечного синдрома у лиц, ранее не имевших каких-либо ревматических заболеваний. Отмечается существенный «разброс» данных в зависимости от популяции и тяжести перенесенного COVID-19. В среднем через 6 мес наблюдения боли в суставах фиксируются у 9%, а миалгии – у 5–43% реконвалесцентов. У пациентов с легким течением COVID-19 в острой фазе отмечается более высокая частота и спектр «постковидных» симптомов, в том числе болей в суставах, по сравнению с тяжелым течением инфекции [20–22].

Особенности течения скелетно-мышечных проявлений лонг-ковида представлены в наблюдательном проспективном одноцентровом исследовании [6]. В изучаемую группу вошли 121 пациент с недифференцированным артритом (воспалительным артритом, который не соответствовал критериям ни одного иммуновоспалительного заболевания суставов) и 324 пациента с ИВРЗ, перенесших новую коронавирусную инфекцию с марта 2020 г. по май 2021 г. различной степени тяжести: бессимптомное (15,1%), легкое течение (41,9%), средней тяжести (39,5%), тяжелое (3,39%). В 43,5% случаев пациенты были госпитализированы в стационар инфекционного профиля для лечения новой коронавирусной игфнекции в связи с тяжестью состояния. Средний возраст пациентов (76,8% женщин и 23,2% мужчин) со...