Революции и другие тренды мировой медицины в 2018 году

08.05.2019
30

После революционных изменений американскими кардиологами классификации артериальной гипертензии все ждали продолжения. Однако европейские сообщества заняли консервативную позицию, сосредоточив все внимание на улучшении контроля АД и приверженности лечению. Эти и другие новости мировой медицины 2018 г. в обзоре «Медицинского вестника».

140/90, ни миллиметром ниже

Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество гипертонии (ESH) оставили в силе старую классификацию артериальной гипертензии (АГ). Пороговое значение 140/90 мм рт.ст. европейских рекомендаций соответствует гипертензии 1-й степени. Американские ассоциации в 2017 г. установили более низкие значения: 130–139 мм рт.ст. или 80–89 мм рт.ст.

Ключевые положения клинических рекомендаций 2018 ESC/ESH:
1. Целевые значения АД: для большинства пациентов – ниже 140 мм рт.ст. (первоначальная цель), для пациентов младше 65 лет при условии переносимости терапии – ниже 130 мм рт.ст.
2. Более жесткий подход к стартовой терапии по сравнению с рекомендациями 2013 г.:
• стартовая терапия двумя препаратами (для большинства пациентов);
• необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям («2 в 1» и «3 в 1»).
3. Рекомендуемая стартовая терапия: ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II в сочетании с блокатором кальциевых каналов или диуретиком (комбинация в одной таблетке).
4. Бета-блокаторы следует рассматривать в качестве второй линии терапии у пациентов с особыми показаниями – ИБС, фибрилляция предсердий.

И резистентная АГ тоже…

Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) пересмотрела положения документа 2008 г. по диагностике и лечению резистентной артериальной гипертензии.

Ключевые положения документа AHA:
1. Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) в текущем документе определена как:
• повышение АД выше целевых значений (130 мм рт.ст.) у пациентов, одновременно принимающих три препарата: БКК длительного действия, блокатор системы ренин-ангиотензина (иАПФ или БРА) и диуретик в максимальных или максимально переносимых дозах;
• целевые значения АД достигаются только при приеме 4 и больше препаратов.
2. Диагноз РАГ требует подтверждения приверженности пациента лечению и исключения «эффекта белого халата».
3. Оценка должна включать выявление приема лекарств, влияющих на эффективность терапии: НПВС, оральные контрацептивы, симпатомиметики, циклоспорин, такролимус, эритропоэтин, ингибиторы VEGF, антидепрессанты, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, амфетамины.
4. При постановке диагноза необходимо исключить вторичную АГ.
5. Лечение РАГ:
• тиазидоподобные диуретики длительного действия (хлорталидон или индапамид);
• добавление антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон);
• если АД остается повышенным – поэтапное добавление препаратов с дополнительным механизмом действия.
6. Изменение образа жизни: диета с содержанием натрия менее 2400 мг/сут, снижение лишнего веса, физические упражнения, не менее 6 ч. непрерывного сна ночью.

Дислипидемия: перезагрузка

По традиции на осенней научной сессии AHA 2018 г. представлены резонансные гайдлайны – обновленные рекомендации по управлению и лечению дислипидемий. Новый документ AHA/ACC поддержали 10 профессиональных ассоциаций, включая Национальную липидную ассоциацию (NLA).

Ключевые положения клинических рекомендаций 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA:
1. Оценка 10-летнего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) является отправной точкой, влияет на выбор и интенсивность терапии.
2. Промежуточный 10-летний риск 7,5–20% – «серая» область, автоматически не означает назначение статинов; для принятия решения необходимо учитывать факторы – «усилители» риска:
• 5–7,5% – наличие «усилителей» риска поддерживает терапию статинами;
• 7,5–20% – наличие «усилителей» риска поддерживает терапию статинами с более высоким классом рекомендаций I;
• дополнительный инструмент – скрининг кальция коронарных артерий (CAC): CAC = 0 разумнее избегать приема статинов, при CAC, равном 100 единицам Агастона (в 75 процентиле, скорректированном по полу и возрасту), пациент выиграет от терапии статинами.
3. Всем пациентам с диабетом в возрасте 40–75 лет с уровнем ЛПНП 70 мг/дл или выше рекомендуется терапия статинами умеренной интенсивности.
4. Пациенты с диабетом не нуждаются в оценке 10-летнего риска ASCVD, однако при наличии нескольких факторов и возраста 50–75 лет целесообразнее проводить высокоинтенсивную терапию статинами.
5. При клинических проявлениях ASCVD рекомендуется максимально переносимая терапия статинами:
• дополнительный прием эзетимиба рекомендован, если ЛПНП не снижается до целевого значения – менее 70 мг/дл; если целевое значение не достигнуто вновь – рассмотреть назначение ингибитора PCSK9.
6. При тяжелой первичной гиперхолестеринемии, уровне ЛПНП выше 190 мг/дл, требуется максимально переносимая терапия статинами независимо от риска:
• после лечения уровень ЛПНП выше 100 мг/дл: целесообразно добавить эзетимиб;
• при недостижении целевого значения ЛПНП ниже 70 мг/дл на эзетимибе – рассмотреть назначение ингибитора PCSK9.
7. Здоровый образ жизни является фундаментом лечения.

Тяжелый грипп, вакцины и новые гайдлайны

В сентябре Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) объявили, что сезон гриппа 2017/2018 унес в стране около 80 тыс. жизней. Это самые высокие показатели за последние 40 лет. К началу нового эпидсезона Американское общество инфекционных болезней (IDSA) обновило рекомендации по диагностике, лечению и химиопрофилактике гриппа.

Ключевые положения клинических рекомендаций IDSA:
1. В амбулаторных условиях для улучшения выявления гриппа следует использовать тесты на амплификацию нуклеиновых кислот вместо быстрых диагностических тестов (RIDT).
2. Противовирусные препараты не должны использоваться для рутинной и широкомасштабной химиопрофилактики при отсутствии эпидемии.
3. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения противовирусной химиопрофилактики на протяжении сезона гриппа:
• у взрослых и детей 3 мес. и старше с очень высоким риском осложнений – в случае, когда вакцинация противопоказана или ожидается ее низкая эффективность (пациенты с серьезным ослаблением иммунитета или реципиенты гемопоэтических стволовых клеток в первые 6–12 мес. после трансплантации).

Первый отзыв гайдлайнов

Все бывает впервые. Несмотря на непреложность истины, первый в истории отзыв клинических рекомендаций вызвал бурные дискуссии. Представленные на International Stroke Conference 2018 в январе рекомендации AHA/ASA по лечению ишемического инсульта были отозваны уже в апреле. В заявлении американских ассоциаций сказано, что причина – реакция клинического сообщества на некоторые положения документа.

Из гайдлайнов AHA/ASA удалены девять рекомендаций и целиком раздел по вторичной профилактике. Пересмотренный вариант опубликован в июньском номере журнала Stroke.

Мигрень и новая классификация головной боли

В прошлом году в мире одобрены три препарата для профилактики мигрени принципиально нового класса лекарств, блокирующих активность пептида, связанного с геном кальцитонина. Помимо этого, вступила в силу Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3). Предыдущий пересмотр состоялся в 2004 г.

Ключевые положения ICHD-3:
Первичные головные боли
• Хроническая мигрень включена в основные диагнозы классификации.
• Пересмотрены диагностические критерии первичной головной боли, возникающей при кашле, физических нагрузках, связанной с сексуальной активностью, громоподобной, стреляющей, нуммулярной и гипнической.
Вторичные головные боли
• Новая классификация позволяет постановку диагноза вторичной головной боли перед началом лечения причины, ее вызвавшей.
• ICHD-3 признает, что головная боль, связанная с расслоением стенки сосудов и ишемическим инсультом, может быть острой, а также постоянной (3 мес. и более).
• Головная боль при злоупотреблении лекарствами определена как головная боль в течение 15 и более дней при злоупотреблении лекарствами в течение не менее 3 мес., но установление временной связи между событиями более не требуется.
• Впервые признана и внесена в классификацию головная боль, связанная с авиаперелетами, возникает при снижении самолета, быстро исчезает после приземления.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь