Резистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей: уроки российских многоцентровых микробиологических исследований

Обзор посвящен анализу выполненных в России за последние 20 лет крупных микробиологических исследований, направленных на изучение возбудителей инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
В статье в сравнительном аспекте дается анализ полученных данных по структуре возбудителей ИМП, а также по антибиотикорезистентности основных уропатогенов, проводится сопоставление данных с аналогичными зарубежными исследованиями.
С 1999 по 2018 г. в России проведено семь крупных многоцентровых микробиологических исследований, позволяющих получать необходимую информацию о чувствительности возбудителей внебольничных ИМП к основным антимикробным препаратам. Анализ данных этих исследований позволяет говорить о сформировавшихся трендах: сохранении высокого уровня устойчивости уропатогенов к незащищенным аминопенициллинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам, росту резистентности к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения. Дается критическая оценка различных подходов к использованию данных о чувствительности уропатогенов к АМП при выборе антимикробной терапии. Обосновывается необходимость сопоставления не только микробиологических данных, полученных из разных источников, но и клинических данных, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики АМП.
В обзоре обсуждаются сложности, связанные с клинической интерпретацией данных чувствительности микроорганизмов, прежде всего в ограниченности объективной информации, описывающей корреляцию данных in vitro с клинической эффективностью терапии. В публикации обосновывается необходимость более широкого проведения не только микробиологических, но и клинических исследований для получения данных о сравнительной эффективности применяемых АМП.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – одна из самых распространенных форм бактериальных инфекций в клинической практике, поражающих около 150 млн пациентов в мире ежегодно [1]. По данным опросов молодых женщин, к 32 годам 12% из них имеют минимум один эпизод ИМП, у 50–70% опрошенных в течение жизни имеет место по крайней мере один эпизод ИМП [2]. В исследованиях, в которых принимали участие девушки – учащиеся колледжей, установлено, что цистит развивается с частотой 0,7 эпизода на 1 учащуюся в год, при этом отмечено, что у 25% опрошенных ИМП рецидивируют [3].

Отечественные данные по распространенности ИМП свидетельствуют о том, что один эпизод цистита в течение жизни развивается у 20% женщин уже к возрасту 18–20 лет, а со временем увеличивается как процент женщин с ИМП, так и количество эпизодов на одну пациентку [4]. Сходные данные были получены в России при анкетировании 1185 студенток вузов в 2005 и 2017 гг. О перенесенном эпизоде дизурии в течение жизни сообщили 19–21% опрошенных, при этом у 22,9–28,5% респонденток имели место рецидивирующие ИМП [5].

Этиология неосложненных ИМП хорошо описана в литературе: в 70–95% случаев возбудителем является Escherichia coli, в 5–20% – Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Pseudomonas. aeruginosа и другие представители порядка Enterobacterales. Грамположительные бактерии при внебольничных ИМП выделяют не так часто – у 1–10% пациенток; как правило, это Enterococcus faecalis, другие энтерококки, Staphylococcus saprophyticus, стрептококки группы B. Для формирования представления о чувствительности к антимикробным препаратам (АМП) уропатогенов, вызывающих внебольничные ИМП, наибольший интерес представляют данные о E. coli [6].

Во многих странах мира в последние годы отмечается тенденция к значительному росту устойчивости возбудителей ИМП к β-лактамам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам [7, 8]. Отмечается распространение уропатогенов, способных продуцировать β-лактамазы широкого спектра [9, 10]. В связи с этим в мире проводится много микробиологических исследований по мониторингу резистентности возбудителей ИМП. Подобные проекты – либо самостоятельные исследования (ARESС, ECO-SENS), либо часть более масштабных проектов (SENTRY). Такие исследования (часто многоцентровые) нередко проводятся на территории нескольких стран, например проекты ARESС, ECO-SENS [8, 11, 12].

Микробиологические исследования отличаются не только временем и географией их проведения, но и методологией, особенностями формирования популяции и ее объемом.

В России мониторинг чувствительности возбудителей ИМП ведется с 1998 г. За это время выполнено несколько многоцентровых микробиологических исследований: UTIAP-1, UTIAP-2, UTIAP-3, ARESC, DARMIS, RESOURCE, DARMIS-2018 [12–18]. Они проводились в разные временные промежутки и включали разные категории пациентов (табл. 1).

В табл. 2 приведены данные о спектре возбудителей внебольничных ИМП, выполненных в разные временные периоды. Отдельно показана структура возбудителей для неосложненных и осложненных ИМП, если методика исследования и опубликованные данные позволяли проводить такое разделение. Главный вывод, который можно сделать на базе анализа результатов исследований, выполненных в России за последние 20 лет, состоит в том, что E. coli является основным внебольничным уропатогеном. На втором месте по частоте выявления находится K. pneumoniae. В последние годы растет число грамположительных бактерий, выделяемых из образцов мочи пациентов с клиникой ИМП, прежде всего энтерококков. Однако с учетом преобладания E. coli в структуре возбудителей внебольничных ИМП при изучении антимикробной устойчивости прежде всего интересует чувствительность этого уропатогена.

В.В. Рафальский, Н.О. Крюкова, Д.С. Коренев