Резолюция Совета экспертов по обмену научным опытом применения антиагрегантов, включая ацетилсалициловую кислоту, в качестве профилактики артериальных сосудистых осложнений COVID-19 в разные периоды заболевания

ЭКСПЕРТЫ:

О.М. ДРАПКИНА, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России (Москва)
Л.И. БУРЯЧКОВСКАЯ, д.б.н., ведущий научный сотрудник, руководитель группы механизмов тромбообразования Института экспериментальной кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» (Москва)
Т.В. ВАВИЛОВА, д.м.н., профессор, зав. кафедрой лабораторной медицины и генетики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава России (Санкт-Петербург)
Ю.А. КАРПОВ, д.м.н., профессор, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России (Москва)
Н.В. ЛОМАКИН, д.м.н., руководитель отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, главный внештатный специалист-кардиолог Управления делами Президента РФ (Москва)
А.И. МАРТЫНОВ, д.м.н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 лечебного факультета с курсом эхокардиографии ФПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, президент Российского научного медицинского общества терапевтов (Москва)
Е.В. РОЙТМАН, д.б.н., профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва)
Д.А. СЫЧЕВ, д.м.н., профессор, профессор РАН, член-корр. РАН, ректор ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва)

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусная болезнь – 2019 (COVID-19), вызванная коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), стала причиной самой масштабной пандемии XXI в. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к началу июня 2021 г. в мире было зафиксировано 170 812 250 случаев COVID-19, при этом более 5 млн пациентов погибли в результате этого заболевания [1]. В России на 1 июня 2021 г. было зарегистрировали 5,01 млн случаев COVID-19 и 119 464 случая смерти [2].

Большинство стран мира столкнулось с драматическими последствиями пандемии в силу высоких показателей заболеваемости и смертности от коронавирусной инфекции. Однако ее влияние на общество и человека не ограничивается демографическими или экономическими характеристиками, непосредственно связанными с болезнью. Многие авторы сообщают о том, что элиминация вируса из организма не означает излечения от заболевания, поскольку последствия инфекции могут сохраняться у пациентов в течение недель и даже месяцев [3, 4]. Национальным институтом усовершенствования клинической практики (National Institute of Clinical Excellence, NICE) Великобритании предложены определения синдромов post-COVID и long-COVID, которые характеризуют пациентов с остаточными симптомами и признаками заболевания в течение 12 и более недель или в течение 4–12 нед после инфицирования [5]. К числу особенностей COVID-19 относится повышенный риск тромботических осложнений как в остром периоде заболевания [6], так и у пациентов с перенесенной инфекцией [7–11]; существует мнение, что если при post-COVID более распространенными являются тромбозы и тромбоэмболии сосудов легких, то при long-COVID возрастает частота нарушений коронарного крово­обращения и инфаркта миокарда (ИМ) [7]. Вместе с тем отсутствие больших проспективных когортных и рандомизированных контролируемых исследований ограничивает возможность стратифицировать риск тромбоэмболических событий в период post- и long-COVID [12]. Тем не менее, важно рассмотреть причины тромбоэмболий и эффективность существующих подходов к управлению данным риском у больных COVID-19.

Артериальные тромбозы при COVID-19

Риск тромбоэмболических осложнений при COVID-19 обусловлен влиянием вируса на систему гемостаза: он непосредственно или через вызванный им цитокиновый шторм повреждает эндотелий (SARS‑CoV‑2-ассоциированая эндотелиальная дисфункция). При этом также активируются тромбоциты, что в конечном итоге приводит к синдрому гиперкоагуляции с развитием тромботической микроангиопатии легких, миокарда, головного мозга, почек и других органов и тромбоза крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). Существуют доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома наряду с другими патологическими процессами с пролонгированной тромботической микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции [13].

В крупном ретроспективном исследовании Smilowitz N.R. et al. (2020) сравнили риск развития тромбозов у пациентов с COVID-19 (n=3334) и больных другими вирусными пневмониями (n=954 521 случай за 2002–2014 гг.). У пациентов с COVID-19 риск любых тромботических осложнений был втрое выше, чем у больных вирусными пневмониями иной этиологии (рис. 1), и составил 16 против 5% (p <0,01) [14].

Modin D. et al. (2020) в популяционном исследовании установили, что у пациентов с COVID-19 (n=5119) отношение частоты острых сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с контрольной популяцией без инфекции составляло 12,9 (95% доверительный интервал (ДИ): 7,1–23,5) для ишемического инсульта (p <0,001) и 5,9 (95% ДИ: 1,9–18,2) для острого ИМ [15]. Bilaloglu S. et al. (2020) в проспективном исследовании (n=3334) отметили, что среди пациентов с COVID-19 частота артериальных тромботических событий достигала 11,1% (n=365), причем 8,9% таких случаев приходилось на острый ИМ. Дополнительно авторы выяснили, что вероятность артериальных тромбозов увеличивалась пропорционально возрасту [16]. В проспективном международном многоцентровом исследовании с участием 1216 пациентов с предполагаемым COVID-19 у 667 человек (55%) были выявлены изменения на эхокардиограмме (ЭхоКГ). Среди 901 больного без ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) отклонения на ЭхоКГ были обнаружены в 46% случаев [17]. В ранних исследованиях пандемии COVID-19 20–35% госпитализированных пациентов с COVID-19 имели повышенные уровни сердечных биомаркеров (тропонина и натрийуретических пептидов) [18].

Влияние сопутствующих состояний на прогноз пациентов с коронавирусной инфекцией

Помимо непосредственного риска, связанного с повышенным тромбообразованием, существенный вклад в риск развития тромботических осложнений и смертности при COVID-19 вносят сопутствующие заболевания, частота которых в популяции достигает 30% [19]. К основным факторам риска тяжелого течения инфекции и смертности относят артериальн...