Результаты реконструкции уретры у взрослых после неоднократных операций по поводу гипоспадии

Цель: улучшение результатов лечения больных после неоднократных операций по поводу гипоспадии за счет оптимизации ведения послеоперационного периода. Материалы и методы. Восьмидесяти двум пациентам (средний возраст – 48,1±15,3 года) со стриктурой уретры после неудачных операций по поводу гипоспадии была выполнена этапная заместительная уретропластика, при этом в качестве пластического материала использовали слизистую оболочку из ротовой полости (щека, губа, язык). В 62 наблюдениях после операции устанавливали стандартный уретральный катетер Фолея. Двадцати больным был установлен модифицированный уретральный катетер, изготовленный из силикона, который имеет дополнительный канал для доставки лекарственных препаратов и отхождения раневого отделяемого из уретры и второй дополнительный канал для раздувания манжетки-дилататора, которая располагается на разных уровнях катетера. Результаты. Средняя протяженность стриктуры составила 5,4±1,2 см (от 1 до 16 см). Осложнения после операции отмечены у 28 больных, при этом у пациентов, которым был установлен модифицированный катетер, их общая частота составила только 10%, что было статистически значимо (p<0,05) реже, чем в группе больных, которым был установлен катетер Фолея, где значение этого показателя составило 41,9%. При контрольном обследовании через 12 мес только у 9 (10,9%) пациентов в анализе мочи и эякулята сохранялись признаки воспалительного процесса. Подавляющее большинство опрошенных оценили внешний вид полового члена как «хороший» – 91,5% (75 человек), лишь 5 (6,1%) пациентов квалифицировали результат как «удовлетворительный», а 2 (2,4%) – как «неудовлетворительный». Почти все пациенты расценивали результат лечения как «хороший» по качеству мочеиспускания – 80 (97,6%) человек, лишь 2 (2,4%) считали его «удовлетворительным». При оценке характера струи мочи большинство пациентов оценили результат как «хороший» – в 64 (78,1%) случаях, 13 (15,8%) человек рассматривали результат как «удовлетворительный», 5 (6,1%) пациентов – как «неудовлетворительный». Заключение. В ходе исследования показано, что этапная заместительная уретропластика из слизистой оболочки ротовой полости позволяет восстанавливать проходимость мочеиспускательного канала, снижать выраженность воспалительного процесса в нем и за счет этого улучшать качество жизни пациентов после неудачных операций по поводу гипоспадии. Предложенная модификация катетера обеспечивает своевременное введение лекарственных препаратов в зону операции, эвакуировать раневое отделяемое из уретры, предупреждать развитие ее стриктур и сужений, периодически раздувая регулируемую манжету-дилататор.

Введение. В настоящее время большинство авторов полагают, что в основе осложнений хирургического лечения гипоспадии лежат два важнейших фактора: широкая вариабельность клинических форм аномалии и как следствие – многообразие методических подходов к лечению этого порока [1–4]. Анализ причин осложнений оперативного лечения гипоспадии представлен в ряде работ, при этом к факторам наибольшего риска возникновения свищей уретры после ее восстановления относят недостаточное инвертирование эпителиальных краев раны, некроз тканей, недостаточное покрытие вторым слоем тканей зоны уретропластики [3–6].

Безусловно большинство осложнений первичного лечения гипоспадии – стеноз отверстия уретры, уретральные свищи, несостоятельность неоуретры – требует выполнения дополнительных корригирующих операций. Считается, что потребность в повторном хирургическом вмешательстве после операций по поводу гипоспадии может служить показателем эффективности лечения и качества оказания медицинской помощи [3, 7, 8]. Показано, что общая частота повторных вмешательств при гипоспадии достигает 15,7%, при дистальной гипоспадии – 8% [2, 9–12]. Таким образом, несмотря на значительные достижения в области хирургической техники лечения гипоспадии, у значительной части пациентов развиваются осложнения, что в последующем требует выполнения нескольких повторных оперативных вмешательств.

Целью исследования стало улучшение результатов лечения больных после неоднократных операций по поводу гипоспадии за счет оптимизации ведения послеоперационного периода.

Материалы и методы. На базе отделения андрологии и урологии НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова обследованы 82 пациента (средний возраст – 48,1±15,3 года) со стриктурой уретры после неудачных операций по поводу гипоспадии. В ходе обследования выявляли жалобы, собирали анамнез, проводили физикальное обследование с использованием общеклинических методов, выполняли УЗИ мочевыводящих путей, урофлоуметрию, микционную ультрасонографию уретры, ретроградную и микционную уретрографию. По показаниям проводили КТ или МРТ органов малого таза и уретры.

Частота встречаемости различных симптомов нижних мочевыводящих путей у обследованных пациентов представлена в табл. 1.

У значительной части обследуемых пациентов выявлены нарушения репродуктивной функции (табл. 2).

Всем больным, включенным в исследование, была выполнена этапная заместительная уретеропластика. В качестве пластического материала использована слизистая оболочка из ротовой полости (щека, губа, язык).

Первым этапом удаляли пораженный участок уретры с фиброзно-измененными тканями, корригировали деформацию полового члена и создавали уретральную площадку из слизистой оболочки ротовой полости. При удовлетворительных результатах через 6–8 мес, когда была сформирована уретральная площадка шириной не менее 2,5 см и достигнуто выпрямление полового члена, выполняли следующий этап – тубуляризацию уретры. Если после I этапа лечения возникало рубцевание буккального лоскута или деформация полового члена, требовалась повторная операция для коррекции данных осложнений.

Всем пациентам после фиксации буккального лоскута с целью профилактики гематомы в области раны на 5 дней применяли давящую марлевую повязку и дренировали мочевой пузырь уретральным катетером Фолея в течение 5–7 дней. После удаления фиксирующей повязки уретральную площадку в течение 7–10 дней обрабатывали левомеколем, а потом бипантеном до выполнения II этапа операции.

При выполнении II, окончательного, этапа операции мы в основном применяли методику Дюплея, где окаймляющим разрезом мобилизовали края буккального лоскута и, используя непрерывный шов (монокрилом 5/0 или 6/0), производили тубулиризацию уретры. Для профилактики свищей линия швов дополнительно укрывалась мобилизованными слоями мясистой оболочки полового члена или лоскутом из влагалищной оболочки яичка.

После II этапа – тубулиризации, мочевой пузырь дренировали уретральным катетером Фолея в течение...

С.И. Гамидов, М.Г. Шнейдерман, Д.Ю. Пушкарь, А.О. Васильев, А.В. Говоров, Р.И. Овчинников, А.Ю. Попова, Р.Д. Дусмухамедов