Резус-сенсибилизация, гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Современные тенденции и перспективы

Цель исследования. Провести анализ современных данных зарубежной и отечественной литературы по вопросам эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-иммунизации. Проанализировать рекомендации Британского комитета по стандартизации в гематологии (BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY, ВСSН), обозначить основные подходы к ведению беременных с резус-иммунизацией в РФ, лечению гемолитической болезни плода.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных авторов, найденных в Pubmed, Еlibrary по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Представлены современные подходы к диагностике, лечению гемолитической болезни плода; ведению беременных с резус-иммунизацией; необходимость проведения профилактических мероприятий с учетом объема фето-материнского кровотечения. Отмечена возможность преимплантационной диагностики бластомера (PGD) перед проведением процедуры экстракорпорального оплодотворения, методика RHC/c, RHE/e, KEL, Rh(D)-генотипирования плода.
Заключение. Вопросы этиопатогенетической терапии гемолитической болезни плода и новорожденного остаются до конца не изученными. Декларируется дифференцированный подход к осуществлению профилактических мероприятий (в плановом порядке и при потенциально сенсибилизирующих событиях) с учетом объема фето-материнского кровотечения.

Тридцать лет назад понятие гемолитическая болезнь плода и новорожденного было почти синонимом резус-иммунизации. Введение только послеродовой иммунопрофилактики в 1970 году снизило частоту материнской резус-(D)-иммунизации с 14% до 1–2%, масштабы ее значительно сократились после внедрения в протоколы ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови дородовой иммунопрофилактики – 0,1% [1, 2]. Претерпела изменения и качественная составляющая данной патологии в развитых странах, чаще регистрируются случаи развития гемолитической болезни плода и новорожденного по другим эритроцитарным антигенам [3–9]. В Норвегии треть новых случаев иммунизации по системе резус были зарегистрированы у резус-положительных беременных с титрами анти-С, анти-Е антител. Описаны случаи развития иммунизации по D-антигену системы Rhesus у беременных с резус-положительной кровью, что связано со сниженной экспрессией нормального D-антигена или носительством измененного D-антигена (слабый антиген D, D-weak, Du) [10, 11].

Ген RHD имеет значительную неоднородность, и унаследованные мутации и перестановки в его структуре могут привести к недостаточной выраженности фенотипа RНD, либо к существованию псевдогена и гибридного гена RHD. Последнее ведет к формированию стоп-кодона в гене и приводит к отсутствию транскрипции продукта, несмотря на интактность экзонов.

В России мертворождаемость в результате несовместимости матери и плода по системе резус составляет 18%, развитие гемолитической болезни у новорожденных, родившихся у женщин с резус-иммунизацией, имеет место в 63% [12–14]. Частота резус-несовместимости в Японии, Китае – 0–5,5%; Испании, Франции (баски) – до 70%. В Англии регистрируется порядка 500 случаев гемолитической болезни плода и новорожденного в год, 25–30 из них погибают, в 20 случаях происходят спонтанные выкидыши до 28 недель гестации [15–17]. В США, по оценкам экспертов, данный показатель перинатальных потерь составляет 200 в год [18].

Современная стратегия ведения беременных с резус-иммунизацией включает в себя раннюю диагностику резус-принадлежности плода по крови матери, точную оценку степени тяжести анемии плода и использования минимального числа инвазивных диагностических и терапевтических процедур.

В России данный подход реализуется в двух коллизионных направлениях. Первое базируется на методических рекомендациях Минздрава России и предполагает активное наблюдение за беременной женщиной и плодом с проведением ему внутриутробного внутрисосудистого переливания крови при развитии гемолитической болезни соответствующей степени тяжести. Аналогичная точка зрения представлена в национальном руководстве по акушерству и гинекологии; метод плазмафереза, его модификации при резус-иммунизации авторами отвергаются [15, 19–21].

Второе отвергает активно-выжидательную тактику ведения беременных с резус-иммунизацией и базируется на активном ведении беременных с проведением плазмафереза (и его модификаций) на предгравидарном этапе (при осложненном «гемолитическом» анамнезе) с последующим назначением малообъемных процедур один раз в две недели. Методика дополняется проведением фотомодифик...

Ожерельева М.А., Кравченко Е.Н., Куклина Л.В.