Роль аспирина в профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пожилых пациентов с сосудистыми заболеваниями

Среди лиц пожилого возраста отмечается очень высокая распространенность сосудистых заболеваний [1]. Убедительно доказано, что у пациентов с атеросклерозом антитромбоцитарные препараты существенно снижают риск возникновения инфаркта миокарда инсульта и сосудистой смерти [2]. В настоящее время принято считать, что антитромбоцитарная терапия аналогично действует у молодых и пожилых пациентов [2]. Учитывая преобладание сосудистых нарушений в пожилом возрасте, можно предположить что в этот период жизни пациента эффективная антитромбоцитарная терапия способна предупредить большее число неблагоприятных сосудистых исходов. Большинство клинических исследований свидетельствует, что комбинация аспирина и дипиридамола (Курантил, Персантин) не превосходит при профилактике сосудистых катастроф один аспирин [3]. Некоторое преимущество этой комбинации продемонстрировано только у пациентов, ранее перенесших инсульт или транзиторную церебральную ишемию (ТЦИ) [4]. В последние годы в составе антитромбоцитарной терапии начинают применятся тиклопидин и клопидогрель, но они еще далеки от рутинного использования [5]. Терапевтическое использование с этой целью ингибиторов IIбета/IIIльфа гликопротеновых рецепторов нередко сопряжено с тяжелыми побочными эффектами [6].

Основной механизм антитромбоцитарного действия аспирина связан со снижением агрегации тромбоцитов в ответ на тромбогенные стимулы за счет ингибирования циклооксигеназных реакций в тромбоцитах, в результате чего блокируется превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан А2 - играющий ключевую роль в активации тромбоцитов и вазоконстрикции [7]. В ряде исследований показано, что низкие дозы аспирина, подавляя синтез тромбоксана А2, не снижают синтез простациклина в эндотелии, который синергически с аспирином блокирует агрегацию тромбоцитов. Так, было показано, что в низких дозах (75 мг/дн) аспирин блокирует исключительно синтез тромбоксана А2, а в более высоких (162 мг/дн) подавляет и образование простациклина [8].

Ниже будет рассмотрено превентивное действие аспирина у преимущественно пожилых пациентов в отношении основных сердечно-сосудистых и церебрососудистых осложнений атеросклероза.

Острый инфаркт миокарда

Систематический обзор рандомизированных исследований, включавших свыше 19 тыс. пациентов, показал, что аспирин и другие антитромбоцитарные средства, назначавшиеся после перенесенного инфаркта миокарда, снижали за 27 месяцев наблюдения частоту нефатальных инфарктов на 31%, нефатальных инсультов на 39%, сосудистой смерти на 15%, рецидивирующих инфарктов и инсультов на 25%. Положительный эффект аспирина не зависел от возраста, пола, артериального давления и наличия сахарного диабета [2].

Не потеряло свое научное значение и крупнейшее международное плацебо-контролируемое исследование ISIS-2 (свыше 17 тыс. пациентов), результаты которого были опубликованы еще в 1988 г. [9]. Его целью был сравнительный анализ аспирина (160 мг/дн), стрептокиназы и их комбинации. В ходе ISIS-2 удалось установить, что лечение аспирином, начатое сразу же после развития инфаркта миокарда, снижало смертность на 23%, а частоту повторного нефатального инфаркта миокарда и инсульта за 5-недельный период наблюдения почти в 2 раза. При этом не было отмечено возрастания риска геморрагического инсульта. По эффективности аспирин не уступал стрептокиназе, а при их сочетанном применении летальность снижалась на 42%, т.е. отмечалось синергическое действие. Проведенный анализ показал, что немедленное назначение аспирина в ежедневной дозе 160 мг позволяет предотвратить 25 случаев смерти и 10-15 фатальных инфарктов миокарда и инсультов на 1000 пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда.

В другом многоцентровом исследовании, в которое было включено 936 пациентов, перенесших инфаркт миокарда 1-6 месяцев назад, кардиальная смертность за 23 месяца наблюдалась у 1,6% пациентов из группы аспирина и у 5,4% в контрольной группе Тромболитическая терапия, проводившаяся в острый период, усиливала эффект аспирина [10].

В исследовании CARS 8803 рандомизированные после инфаркта миокарда пациенты получали аспирин по 160 мг/дн и аспирин по 80 мг/дн в сочетании с 1 или 3 мг варфарина [11]. Через 14 месяцев (медианный срок наблюдения) комбинированная частота сердечно-сосудистой смерти, повторного инфаркта миокарда и инсульта была одинаковой во всех группах, однако частота нефатального шока у пациентов, принимавших один аспирин, была достоверно ниже, чем в 2 других группах.

На основе полученных данных, Американский Колледж Кардиологии и Американская Ассоциация сердца разработали в 1996 г. рекомендации, согласно которым все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, должны получать аспирин в дозе от 160 до 325 мг в день с первого дня заболевания и продолжать это лечение до тех пор, пока не будут выявлены специфические противопоказания к его проведению [12]. К сожалению, эти рекомендации далеко не всегда соблюдаются, и среди, например, 350 больных с инфарктом миокарда, принимавши...

!-->

Ю.Б. Белоусов