Роль центральной сенситизации в формировании и поддержании хронической боли у пациентов с заболеваниями суставов

Аннотация. Хроническую боль при ревматических заболеваниях (РЗ) длительное время связывали исключительно с воспалительными и структурными изменениями в суставах и окружающих тканях, рассматривая ее как преимущественно ноцицептивную боль, т.е. связанную с активацией периферических болевых рецепторов. Однако при РЗ часто наблюдается диссоциация между выраженностью болевого синдрома, структурными изменениями в суставах и активностью заболевания. Это объясняется смешанным характером боли, когда ноцицептивная боль сочетается с функциональными нарушениями болевой системы, обусловленными феноменом центральной сенситизации (ЦС). ЦС – биологический процесс, связанный с повышением возбудимости ноцицептивной системы и значительным снижением болевого порога. Развитие ЦС ассоциировано с более интенсивными болевыми ощущениями, «невропатической окраской» боли, большей частотой депрессии и тревожности, а также частым сочетанием с фибромиалгией. Выявление феномена ЦС имеет важное практическое значение для разработки программ комплексной патогенетической терапии хронической боли, связанной со скелетно-мышечными заболеваниями.

От хронической боли страдает не менее 20% взрослого населения Земли, что составляет более 1,5 млрд человек. В большинстве случаев причиной появления хронической боли становятся скелетно-мышечные заболевания [1]. Хроническую боль рассматривают в последнее время не просто как симптом какого-либо заболевания, а самостоятельную болезнь, представляющую серьезную угрозу здоровью и жизни пациентов и требующую особого внимания и адекватного лечения. В формировании хронической боли принимает участие множество генетических, психосоциальных и нейробиологических факторов, изучение которых имеет серьезное теоретическое и практическое значение [2].

Ведущую роль среди факторов, способствующих развитию хронической боли, наряду с воспалением, дегенеративными процессами, периферической сенситизацией, нейропластическими изменениями в нервной системе, играет феномен центральной сенситизации (ЦС). ЦС – нейробио­логический процесс, связанный с изменениями нейронов и нейронального окружения, сопровождающийся повышением возбудимости нервной системы и значительным снижением болевого порога. Установлено, что ЦС играет ключевую роль в патогенезе ряда болевых синдромов: хронической тазовой боли, боли в нижней части спины, хронической головной боли напряжения, мигрени, хронической боли в плече и области локтя и другого, а также при таких ревматологических заболеваниях, как фибромиалгия, остеоартрит (ОА), ревматоидный артрит (РА) [3–6].

Диагностика ЦС основывается на клинической оценке характеристик болевого ощущения, психофизиологическом тестировании, оценке реакций на различные болевые и неболевые стимулы (количественное сенсорное тестирование, wind-up, определение порогов боли на давление – альгометрия). Современные методы нейровизуализации, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (ф-МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), также используются для диагностики ЦС; они демонстрируют активацию не только областей мозга, ответственных за обработку болевых сигналов, но и многих других, связанных с эмоционально-когнитивной оценкой внешнего стимула и формированием поведенческой реакции [8–10].

Следует отметить, что ЦС отражает повышенный ответ не только на болевые, но и многие другие стимулы: проприоцепцию, стресс, механическое давление, холод, тепло, электрический стимул и др. [11]. Тем не менее роль ЦС наиболее изучена именно при хронических болевых синдромах. Она проявляется нарушением и недостаточным функционированием нисходящих антиноцицептивных систем, повышенной чувствительностью к боли, а также увеличенной временной суммацией боли [7, 12, 13]. Симптомы ЦС при хронической боли включают вторичную гипералгезию, аллодинию, расширение зоны восприятия за пределами иннервации периферического нерва, а также длительное ощущение боли после прекращения действия болевого или неболевого стимула.

В 2015 г. Yunus М. описал значение ЦС для целого ряда заболеваний, при которых зачастую нет травмы, воспаления или другого известного источника ноцицептивной стимуляции [14]. Классическим примером заболевания, при котором ЦС является основной причиной боли, служит фибромиалгия. Боль при этом заболевании носит интенсивный генерализованный характер, а повреждение тканей человеческого организма и признаки воспаления отсутствуют. [15]

В клинической практике нередко отмечаются overlap-синдромы, когда признаки ноцицептивной боли, связанной с повреждением и/или воспалением, сочетаются с болью, обусловленной ЦС. Признаки ЦС обнаруживают при синдроме раздраженного кишечника, дисменорее, мигрени, головной боли напряжения, миофасциальном болевом синдроме (МФБС), дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, рассеянном склерозе и послеоперационной боли.

Заболевания и синдромы, при которых выявляются признаки ЦС, как правило, высоко коморбидны друг другу. Так, например, при мигрени часто отмечаются дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, МФБС и болевые синдромы другой локализации [16]. Аналогично от 40 до 60% пациентов с синдромом раздраженного кишечника страдают фибромиалгией и мигренью [14].

Важное место в клинической картине синдромов ЦС занимают психические нарушения, в частности депрессия, тревожность и различные расстройства сна, такие как бессонница и неудовлетворенность сном. У пациентов с ЦС в анамнезе часто выявляются психические и физические травмы, а также более частые хронические болевые синдромы у ближайших членов семьи, что способствует формированию у пациентов особого «болевого поведения» [6].

Накопленные на сегодняшний день данные изменили взгляд на хроническую боль при таких ревмат...

Е.С. Филатова