Роль фосфомицина в лечении инфекций мочевыводящих путей

Представлен анализ основных рекомендаций по лечению неосложненного цистита. Показана и обоснована роль фосфомицина в лечении инфекций мочевыводящих путей. Приведены современные данные о резистентности уропатогенов, в том числе продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия. Комбинированная терапия (фосфомицин+β-лактамы или аминогликозиды) применяется нередко для лечения инфекций, вызванных мультирезистентными микроорганизмами. Показана возможность применения фосфомицина для периоперативной профилактики ИМП при выполнении эндоурологических операций, а также трансректальной биопсии предстательной железы.

Первое издание Рекомендаций по лечению инфекций мочевыводящих путей (ИМП) Европейской ассоциации урологов (EAU) опубликовано в 2001 г. [1]. После завершения международного эпидемиологического исследования неосложненного цистита у женщин (ARESC) в 9 странах Европы (включая Россию) и Бразилии в 2006 г. рекомендации были изменены на основании полученных результатов. Согласно данным исследования, основным уропатогеном при неосложненном цистите у женщин стала Escherichia coli (74,6%), далее следовали Enterococcus faecalis (4,0%), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) и Proteus mirabilis (3,5%). E. coli показала наибольшую чувствительность к фосфомицину (98,1%), несколько меньшую – к мециллинаму (95,8%), нитрофурантоину (95,2%) и ципрофлоксацину (91,8%). Низкой оказалась чувствительность этого уропатогена к ампициллину (45,1%) и ко-тримоксазолу (70,5%). К амоксиклаву (амоксициллин/клавулановая кислота; 82,1%), цефуроксиму (82,5%) и налидиксовой кислоте (82,5%) уровень чувствительности был средним. В общем спектре чувствительность уропатогенов была следующей: фосфомицин (96,4%), мециллинам (95,9%), ципрофлоксацин (90,3%) и нитрофурантоин (87,0%). Во всех странах уровень чувствительности E. coli оказался выше 90% только к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину. Уровень чувствительности к препаратам существенно варьировался в разных странах, за исключением фосфомицина, мециллинама и нитрофурантоина [2]. В России (ДАРМИС, 2010–2011) чувствительность штаммов E. coli, выделенных у пациентов с неосложненной ИМП, составила к фосфомицину 98,9%, нитрофурантоину 94,7%, фуразидину калия 96,8%, ципрофлоксацину 90,0%, левофлоксацину 90,5%, цефиксиму 93,2%, ко-тримоксазолу 77,4% [3].

Основные рекомендации по лечению неосложненного цистита (EAU, AUA, IDSA, Российские федеральные клинические рекомендации, 2017) базируются на принципах доказательной медицины и результатах проведенных исследований (табл. 1, 2) [1, 4]. Доказано, что короткие курсы антимикробной терапии являются методом выбора по многим причинам: лучшая комплаентность, меньшее количество нежелательных и коллатеральных эффектов, меньшая стоимость, в то же время равная эффективность по сравнению со стандартной терапией. Вместе с тем не все антибиотики одинаково подходят для этого режима дозирования. В настоящее время доказанной эффективностью в лечении больных с инфекцией нижних мочевыводящих путей (ИНМП) обладают несколько препаратов, среди которых многими специалистами предпочтение по-прежнему отдается фосфомицину [5–13].

Фосфомицин был открыт в Испании в 1969 г.; являясь оригинальным препаратом, он по своей химической природе не похож на другие антибиотики и проявляет активность в отношении многих уропатогенов. Фосфомицин существует в двух пероральных формах – фосфомицина трометамин (синоним трометамол), растворимая соль с улучшенной биоэквивалентностью, и фосфомицин кальций. Имеется также фосфомицин дисодиум, препарат для внутривенного введения. Фосфомицин является ингибитором синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Биоэквивалентность препарата составляет около 40%, а период полувыведения – 4 ч. Благодаря активной почечной экскреции создается высокая концентрация фосфомицина в моче, превышающая МПК для большинства уропатогенов. Спектр активности фосфомицина включает как грамнегативные, так и грампозитивные бактерии. Помимо E. coli препарат высокоактивен в отношении S. aureus, Enterococcus, а также P. aeruginosa и K. pneumoniae. Его уникальный механизм действия обеспечивает синергичный эффект с другими классами антибиотиков, включая β-лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны [14].

Для лечения неосложненной ИНМП рекомендуется однократная доза фосфомицина 3 г.

А.В. Зайцев, К.Б. Колонтарев