Роль и значение коморбидной патологии при ведении больных бронхиальной астмой

В последнее десятилетие Глобальная инициатива по астме (GINA) в качестве основных терапевтических мишеней определяет контроль бронхиальной астмы (БА) и персонализированное управление модифицируемыми факторами риска у пациентов, включая сопутствующие заболевания. Наличие коморбидности признано распространенной проблемой у пациентов с астмой и выявление сопутствующих заболеваний рекомендуется на каждом этапе лечения БА.
Сопутствующие заболевания чаще встречаются при тяжелой астме, при этом более 50% пациентов могут иметь 3 или более коморбидных заболеваний. Своевременная диагностика коморбидности необходима для надлежащего междисциплинарного ведения пациентов с БА, особенно при ее тяжелом течении. Трудно поддающаяся лечению и тяжелая астма являются сложными клиническими состояниями, при которых в условиях недостаточного контроля у врачей возникает искушение противоастматической эскалации, включая усиление кортикостероидной терапии и инициации биологических препаратов. Однако характеристики контроля БА могут быть искажены нелечеными сопутствующими заболеваниями, что снижает эффективность фармакотерапии БА. В связи с этим систематическая оценка коморбидной патологии, которая вносит существенный вклад в неконтролируемое течение и обострения астмы, ухудшает общее состояние здоровья пациентов, должна быть важной частью терапевтической стратегии БА, особенно при ее тяжелом течении.
Высокая частота сопутствующих заболеваний, связанных с кумулятивным действием системных глюкокортикостероидов (СГКС), которые следует интерпретировать как ятрогенные, ассоциированы с неблагоприятными исходами БА и наибольшим ухудшением качества жизни больных, что подчеркивает важность минимизации повторных курсов СГКС и своевременной инициации биологической терапии с целью улучшения не только клинических исходов астмы, но и профилактики стероид-ассоциированной коморбидности. Принимая во внимание многогранную взаимосвязь между БА и сопутствующими заболеваниями, при принятии терапевтических решений необходимо учитывать и сопоставлять потенциальные преимущества и риски терапии коморбидных заболеваний.

Введение

Бронхиальная астма (БА) одно из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний у детей и взрослых, характеризующееся ограничением воздушного потока, бронхиальной гиперреактивностью и структурными изменениями дыхательных путей [1, 2]. Несмотря на 30-летнюю историю Глобальной инициативы по астме (Global initiative for asthma – GINA) и эволюцию терапевтической стратегии, БА остается актуальной проблемой общественного здравоохранения, затрагивающей большое количество людей во всем мире, со значительным клиническим бременем и экономическими последствиями [1, 3].

По данным систематического анализа 220 популяционных исследований, предполагаемая в настоящее время частота диагноза астмы и упоминаний БА в анамнезе достигает 5,4% и 9,8% соответственно, что составляет 357,4 и 645,2 млн пациентов во всем мире [4].

Данные исследования Global Burden of Disease по изучению временных тенденций заболеваемости и смертности от астмы в 204 странах за три последних десятилетия демонстрируют положительную динамику эволюции БА, свидетельствующую о снижении заболеваемости и связанной с ней смертности. Результаты исследований показывают, что заболеваемость снизилась с 601 до 478 на 100 000 населения в период с 1990 по 2019 г., а смертность от астмы уменьшилась за указанный период с 8,60 до 5,96 на 100 000 населения [5]. При этом отмечены некоторые возрастные особенности: среди детской популяции наблюдается высокий относительный риск (ОР) заболеваемости, тогда как пожилые люди характеризуются повышенным ОР смертности, который больше 1 для всех возрастных групп старше 50–54 лет и увеличивается с возрастом [5]. Анализ датского регистра амбулаторной респираторной практики также демонстрирует увеличение смертности от всех причин на 24% среди пациентов с астмой по сравнению с сопоставимой когортой лиц без астмы [6]. Одним из факторов увеличения смертности среди пациентов с БА, по мнению ряда авторов, является коморбидная патология [7, 8]. Кроме того, «бремя» заболевания подтверждается его существенным влиянием на показатель количества потерянных лет жизни – (DALY – disability-adjusted life year) [3]. В частности, БА занимает 23-е место среди заболеваний в рейтинге количества потерянных лет из-за плохого здоровья, инвалидности или преждевременной смерти по индексу DALY [9].

Согласно современным национальным и международным рекомендациям по лечению БА в качестве основной терапевтической цели определяется достижение хорошего контроля астмы с минимизацией симптомов и риска обострений [1, 10]. Вместе с тем российские и зарубежные исследования последних лет показывают, что у многих пациентов эта цель не достигается [11–13].

Существует множество факторов, связывающих недостаточный контроль астмы с ошибками диагностики, неадекватной техникой ингаляционной терапии, плохой к ней приверженностью и недостаточностью фармакологического спектра. Наряду с перечисленными причинами неконтролируемого течения БА важное место занимает коморбидная патология, которая может усугублять течение заболевания в 19–34% случаев [14–17].

Необходимо отметить, что коморбидность при астме способствует полипрагмазии, снижая приверженность к терапии и контроль над заболеванием, может изменять фенотип астмы, а также модифицировать терапевтический ответ на фармакологическую эскалацию, рекомендуемую для пациентов с неконтролируемой астмой [18, 19]. Терапия сопутствующих состояний, в свою очередь, может оказывать прямое влияние на респираторные симптомы и сопровождаться потенциальными нежелательными явлениями. Так, β-блокаторы для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или глаукомы, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов и салицилатов могут способствовать бронхоконстрикции и неконтролируемому течению БА [20]. Наличие сахарного диабета (СД) может повлиять на решение об использовании системных глюкокортикостероидов (СГКС) при обострении БА, которые, как известно, вызывают метаболические осложнения в гомеостазе глюкозы, включая резистентность к инсулину и гипергликемию [21, 22].

Категории и риски сопутствующих заболеваний при бронхиальной астме

Существуют различные подходы к ранжированию коморбидных состояний у больных БА. Их можно сгруппировать в два больших домена: респираторный и нереспираторный. Респираторная сопутствующая патология включает заболевания верхних и нижних дыхательных путей: к первым относят аллергический и неаллергический ринит (АР и НАР), хронический риносинусит (ХРС) и хронический полипозный риносинусит (ХПРС), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), ко вторым – хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и бронхоэктазы. Среди нереспираторных сопутствующих заболеваний у больных БА преобладают сердечно-сосудистые и метаболические нарушения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), атопический дерматит (АД), тревожные расстройства и депрессия [19, 23].

Другой подход для анализа сопутствующих заболеваний и мультиморбидности использован у взрослых пациентов в Международном ...

Трофименко И.Н., Черняк Б.А., Цындымеева Д.А.