Роль инфекции мочевых путей в развитии рецидивного нефролитиаза

Представлен обзор литературы, посвященной исследованиям по изучению роли микробной флоры в развития рецидивов мочекаменной болезни. Освещены патогенетические аспекты повторного камнеобразования, связанные с участием бактериальной флоры. В ряде исследований отмечено, что стандартный посев мочи не служит показателем истинной инфицированности мочевых путей.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. По данным статистики, на долю МКБ приходится 30–40% урологической патологии, при этом нефролитиаз составляет до 50% наблюдений [1–3]. Заболеваемость нефролитиазом варьируется от 1 до 13%; в Европе нефролитиазом страдают в среднем 5–9% населения, в Азии – 1–5, в Северной Америке – 7–13, в Саудовской Аравии – до 20% [4–9]. В 2014 г. в России зарегистрированы 846 570 человек с МКБ, тогда как в 2002 г. таких пациентов было 629 453, т.е. прирост за 12 лет составил 34,5%. В 2014 г. показатель заболеваемости МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8; в 2002 г. – 440,5 (+31,4%), число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом МКБ на 100 тыс. населения – 150,3 и 123,3 соответственно [10].

Для МКБ характерны частые рецидивы, частота которых в течение 10 лет варьируется в пределах 35–50% [11]. Прогрессирующее и рецидивирующее течение – характерная особенность нефролитиаза любого типа. Частота рецидивов заболевания в течение 5 лет зависит от клинической формы заболевания и методов удаления камней, составляя 15–50%, при этом 90–95% рецидивов фиксируются на первом году наблюдения [12]. Как отмечает S. Keoghane (2010), степень риска повторного камнеобразования определяется выраженностью пролитогенных перманентных или интермиттирующих обменных нарушений и местных патологических изменений уретеро-ренального комплекса, что находит свое отражение в качественном составе конкрементов и в тяжести заболевания [13]. В свою очередь В. В. Борисов, Н. К. Дзеранов (2011) указывают на важную роль исхода предшествовавшего лечения, выразившегося в качестве санации верхних мочевых путей (наличия остаточных фрагментов и конкрементов), наличия уродинамических нарушений и хронической полирезистентной инфекции. Частота рецидивов после применения различных активных методов удаления и дезинтеграции конкрементов может достигать 18–56% [14]. Так, по данным [15–17], после дистанционной литотрипсии вероятность рецидива камнеобразования в течение 4 лет колеблется от 20 до 41,8%. В то же время традиционное оперативное вмешательство в 19–26% случаев служит дополнительным фактором риска рецидива камнеобразования [14]. Таким образом, несмотря на успешное внедрение за последние три десятилетия лечебных малоинвазивных технологий, вопросы профилактики и лечения МКБ и патогенеза камнеобразования остаются открытыми.

Согласно [18], среди инфекций мочевыводящих путей, связанных с мочевыми камнями, чаще выделяются Proteus spp. и Pseudomonas spp., из продуцирующих уреазу – Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealiticum. Также отмечено, что Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилококки могут вырабатывать уреазу. Escherichia coli и энтерококки играют менее важную роль. У пациентов с коралловидными камнями в 88% наблюдений имеет место инфекция мочевыводящих путей, из них 82% возбудителей являются уреазопродуцирующими микроорганизмами [18].

По данным И. С. Колпакова [19], мочевая инфекция выявляется при уролитиазе с частотой до 80%. В работах [19–21] отмечено, что во вторичном фосфатном камнеобразовании участвует уреазообразующая микрофлора: группа Рrоtеus, Рsеudomonas аeruginоsа, Еntеrоbасtеr. Расщепляя мочевину в моче, они повышают рН мочи, что необходимо для минерализации камня. Другие микроорганизмы – Stарhуloсоссus, Strерtососсus, Еntеrососсus, Еscherichia, Кlеbsiеllа – не выделяют уреазу и не влияют на химический состав мочевых камней, но могут потенцировать камнеобразование за счет самого воспалительного процесса, увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения не только лимфооттока из почек, но и транспорта камнеобразуюших веществ в канальцевой системе почек [19–21].

Показано, что входящие в состав клеточной стенки бактерий полисахариды связывают ионы Ca2+ и Mg2+, ускоряя таким образом процессы кристаллизации [22, 23].

При исследовании методом секторных посевов средней порции утренней мочи пациентов с МКБ выявлено преобладание в моче стафилококковой флоры – 49,41%. Среди стафилококков наиболее часто выделяли Staphylococcus epidermidis (37,65%), S. aureus (5,88%) и S. saprophyticus (5,88%), также встречались E. сoli (22,35%), Proteus mirabilis (3,53%), Enterococcus faecalis (3,55%), а каждая бактерия Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Streptococcus pyogenes, Р. aeruginosa – в 1,18% наблюдений. Ассоциации микроорганизмов встречались довольно редко. От 16,4% больных при посевах мочи роста не получено [24].

В работе [19] проведено раздельное бактериологическое исследование удаленных камней, пузырной мочи, а также мочи, взятой из почечной лоханки во время операции. П...

К.Р. Хамидуллин, А.М. Пушкарев, А.И. Тарасенко, В.Н. Павлов