Роль компьютерно-томографической динамической перфузии миокарда в диагностике функциональной значимости стеноза коронарных артерий

Аннотация. Представленный клинический случай демонстрирует применение компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с оценкой миокардиальной перфузии у коморбидного пациента с ишемической болезнью сердца. По данным неинвазивных тестов, у наблюдавшегося больного в правой коронарной артерии имелся пограничный стеноз (70%). Оценка функциональной значимости стеноза в данном случае была затруднена, так как ввиду коморбидности, в частности наличия хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пациент испытывал трудности при проведении стандартных стресс-тестов; кроме того, их результаты не были информативными, поскольку одышка могла быть не только эквивалентом ишемии, но и проявлением ХОБЛ. Методика КТ сердца с фармакологической нагрузкой и оценкой перфузии миокарда позволила верифицировать ишемию миокарда, при этом ее результаты оказались сопоставимы с данными инвазивной коронароангиографии. В статье обсуждаются перспективы использования КТ-коронарографии с оценкой миокардиальной перфузии в клинической практике.

ВВЕДЕНИЕ

Основными причинами смертности и потери трудоспособности в мире являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых наиболее распространена ишемическая болезнь сердца (ИБС). В среднем ежегодная смертность от нее в России составляет 27%, причем 42% из этих пациентов относятся к трудоспособному возрасту, что делает своевременную диагностику ИБС важной задачей [1]. Более половины случаев ИБС не диагностируется вовремя, вследствие чего становится невозможными своевременное начало соответствующего лечения и профилактика опасных осложнений. Почти у половины пациентов с ИБС первой манифестацией заболевания выступает инфаркт миокарда [2].

Оценка перфузии миокарда как способ изучения функциональной значимости стенозов коронарных артерий пользуется популярностью среди исследователей, причем в последнее время особенно возрастает интерес к неинвазивным стресс-методикам, к которым относятся:

• стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) с физической нагрузкой, или чреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой;
• сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) миокарда;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография (КТ) миокарда (ОФЭКТ) с функциональными пробами;
• КТ- и магнитно-резонансная томография (МРТ) перфузии миокарда с фармакологической нагрузкой.

Различные диагностические методики направлены на выявление ишемии миокарда путем оценки изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), нарушений локальной сократимости левого желудочка (при ЭхоКГ или МРТ) или нарушений перфузии (при ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ и КТ).

КТ-ангиография коронарных артерий, дополненная оценкой миокардиальной перфузии, может рассматриваться в качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС [3, 4]. Этот тезис можно встретить как в российских [1], так и европейских [5] клинических рекомендациях. Стоит отметить все более широкое распространение фармакологических нагрузочных тестов с агонистами аденозиновых рецепторов (прежде всего АТФ), применение которых позволяет оценивать нарушения перфузии миокарда за счет коронарной вазодилатации, причем природа нарушения перфузии может быть как обструктивной (вследствие атеросклеротического поражения), так и необструктивной (из-за нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла) [6].

Несмотря на преимущества оценки перфузии миокарда при проведении КТ, распространенность этого метода диагностики ИБС в клинической практике остается невысокой. Среди причин этого недостаточная доступность необходимой аппаратуры и программного обеспечения, сравнительно высокая стоимость процедуры и недостаточная осведомленность врачей о преимуществах данной методики по сравнению с инвазивными подходами.

Ниже нами представлен клинический случай применения КТ-ангиографии с оценкой миокардиальной перфузии у коморбидного пациента с пограничным стенозом правой коронарной артерии (70%) и обсуждены перспективы этого метода в клинической практике.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент Д., 64 года, поступил в отделение терапии Медицинского научно-образовательного центра ФГАОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова» (МНОЦ МГУ) в январе 2023 г. с жалобами на чувство нехватки воздуха, возникающее при небольших физических нагрузках (подъем на 2-й этаж) и купирующееся самостоятельно в покое в течение нескольких минут, а также на общую слабость и утомляемость.

Данные анамнеза: пациент имел длительный анамнез курения (индекс курения 45). В течение последних 3 лет у него впервые появилась одышка при умеренных физических нагрузках, в связи с чем он обратился к врачу. В ходе обследования была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней степени тяжести, по поводу которой пациент получает постоянную ингаляционную терапию (тиотропия бромид, олодатерола гидрохлорид). Обострения происходили ХОБЛ 1–2 раза в год.

С осени 2022 г. больной стал отмечать ухудшение состояния на фоне постоянной терапии ХОБЛ в виде снижения толерантности к физическим нагрузкам и нарастания одышки, также появление общей слабости и утомляемости. Результаты исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) от 09.12.2022: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 70%, функциональная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) 66%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 44%, индекс Тиффно 63%. Лабораторные анализы без значимых отклонений. По данным КТ органов грудной клетки были выявлены пневмофиброз, смешанная эмфизема. Данные суточного мониторировании ЭКГ в декабре 2022 г. и январе 2023 г.: без клинически значимых нарушений ритма и проводимости, без ишемической дин...

Д.С. Дмитриева, Д.А. Филатова, Е.П. Павликова, Т.Н. Краснова, Е.А. Мершина, М.В. Лисицкая, М.А. Труханова, Е.М. Середенина, Д.В. Вайпан, Р.С. Поляков, Э.Л. Вартанян, В.Е. Синицын