Роль периоперационных инфарктов мозга после кардиохирургических вмешательств

Предпосылки и цель исследования. Развитие повреждения головного мозга после кардиохирургических вмешательств вызывает серьезную озабоченность со стороны пациентов и их семей. Цель настоящего исследования заключалась в проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) на томографе с силой поля 3 Tл и анализа изображений в режиме с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) для описания новых и уже существующих очагов церебральных ишемических поражений у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, и изучении влияния новых ишемических поражений на когнитивные функции. Методы. Выполнили цифровое сравнение результатов МРТ в последовательности FLAIR до и после кардиохирургического вмешательства у 77 пациентов. Количественно оценили объем ранее существовавших и новых ишемических поражений и сравнили полученные данные с результатами исходного и послеоперационного нейропсихологического тестирований. Результаты. После проведения операции выявили развитие новых ишемических поражений у 31% пациентов, в среднем 0,5 очага поражения на пациента (67 мм3 [0,004%] вещества головного мозга). У пациентов
с ранее существующими поражениями вероятность развития новых ишемических поражений после вмешательства была в 10 раз выше, чем у пациентов без патологических изменений. Ранее существовавшие ишемические поражения наблюдались у 64% пациентов, в среднем 19,4 очага поражения на пациента (1542 мм3 [0,1%] вещества головного мозга). Новые очаги поражений в левом полушарии были значительно меньшего размера и более многочисленными (29 очагов поражений; средний объем 44 мм3; диапазон объема 5–404 мм3), чем в правом полушарии (10 очагов поражений; средний объем 128 мм3; диапазон объема 13–1383 мм3), что свидетельствует о наличии кардиоэмболического источника эмболии. В целом частота развития когнитивной дисфункции после проведения вмешательства составила 46%, вне зависимости от развития новых очагов поражений. Выводы. На долю новых очагов ишемических поражений после кардиохирургического вмешательства приходится небольшое (≈4%) увеличение тяжести ранее существовавшего цереброваскулярного заболевания, и их развитие, по всей видимости, не оказывает влияния на когнитивные функции.

Относительное влияние хронического цереброваскулярного заболевания и периоперационных факторов стресса на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции после кардиохирургического вмешательства в настоящее время плохо изучены. Ранее проведенные МР-исследования повреждения вещества головного мозга после кардиохирургического вмешательства были в основном сосредоточены на выявлении острых ишемических поражений с помощью диффузионно-взвешенной (ДВ) МРТ [1–12]. Острые ишемические изменения выявляются у 32–61% пациентов на ДВ-МРТ [1, 13], а новые хронические ишемические поражения находят у ≈13% пациентов [14]. В некоторых исследованиях привели данные об ассоциации наличия, размера или количества новых острых поражений и послеоперационной когнитивной дисфункцией [3, 9], в то время как в других исследованиях такой связи не обнаружили [2, 7, 11, 14]. Очаги поражений, как правило, множественные, небольшого размера и округлой формы, и их радиологические характеристики свидетельствуют об эмболическом генезе [3, 5, 7]. Однако в нескольких исследованиях попытались количественно оценить появление новых ишемических поражений на фоне ранее существующего хронического цереброваскулярного заболевания. Поскольку когнитивные нарушения часто являются транзиторными, и новые повреждения могут появляться без заметного нарушения когнитивных функций, неизвестно, оказывают ли влияние новые ишемические поражения после кардиохирургических вмешательств на развитие когнитивной дисфункции.

В настоящем исследовании впервые использовали МРТ с силой поля 3 Тл с использованием последовательности с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) для оценки относительного влияния новых ишемических поражений на ранее существовавшее цереброваскулярное заболевание у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Мы также провели нейропсихологическое тестирование в те же временны'е точки, что и МР-исследование, для изучения влияния наличия, количества или объема новых поражений на когнитивные способности.

Современные МР-последовательности, такие как FLAIR, позволяют точно диагностировать наличие повреждения белого вещества головного мозга [15]. В настоящем исследовании мы предоставили данные о пространственном распределении и размерах новых ишемических поражений, развившихся в послеоперационном периоде, провели их количественное сравнение с выраженностью ранее существовавших проявлений цереброваскулярного заболевания наряду с результатами нейропсихологического тестирования в те же временны'е точки, что и МР-исследование для изучения влияния наличия, числа или размера новых очагов поражений на результаты нейропсихологического тестирования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Право на включение в исследование имели все пациенты, которым планировалось проведение аорто-коронарного шунтирования или вмешательства на клапанах сердца в нашем учреждении. Данные были собраны в рамках более крупного исследования по изучению повреждений головного мозга после кардиохирургических вмешательств, финансируемого Британским фондом по борьбе с заболеваниями сердца. Пациентов исключали из исследования при наличии противопоказаний к проведению МРТ (например, наличие кардиостимулятора), или если английский язык не был их родным языком, поскольку в этом случае результаты нейропсихологического тестирования могли быть недействительными. Для анализа в рамках настоящего исследования были доступны следующие характеристики пациентов: возраст, пол, статус курения, наличие ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии и стеноза аорты. Все пациенты дали письменное информированное согласие в соответствиии с протоколом, утвержденным Комитетом по этике исследований университетских клиник Национальной службы здравоохранения Лестера и Дербишира (REC reference:10/H0401/78). Спонсором проведения исследования был Университет Лестера.

Анестезия и хирургические вмешательства

Всем пациентам в периоперационном периоде проводили стандартные процедуры без отклонений от стандартной хирургической практики. Использовали холодную кристаллоидную кардиоплегию и в качестве анестезии применяли сочетание изофлурана, пропофола, мидазолама и фентанила. Температуру тела измеряли каждые 3 минуты с помощью датчика назофарингеального зонда. Операцию с использованием аппарата искусственного кровообращения при отсутствии сердечных сокращений проводили с помощью неокклюзионной роликовой помпы с целевым перфузионным давлением искусственного кровообращения >50 мм рт.ст. Контур аппарата искусственного кровообращения содержал мембранный оксигенатор и 38 мкм артериальный сетчатый фильтр. Целевые уровни артериального давления во время вмешательства соответствовали стандартам обычной клинической практики.

Нейропсихологическое тестирование

Нейропсихологическое тестирование проводили за 1–2 недели до операции и через 6–8 недель после операции, в те же временны'е точки, когда проводили МР-исследования. В батарею тестов включили 2 теста, рекомендованных Постановлением о консенсусе по оц...

Н. Пател, М.А. Хорсфилд, К. Банахан, Д. Янус, К. Мастерс, Д. Морлесе, В. Еган, Е.М.Л. Чанг