Роль почечного застоя в ранней диагностике и тактике лечения острого почечного повреждения у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

Аннотация. Острый кардиоренальный синдром является частым осложнением острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОДХСН), которое ассоциировано с высоким риском развития острого повреждения почек (ОПП), что ухудшает прогноз и затрудняет терапию. Возможность раннего выявления ОПП и оптимизации лечения с использованием комплексной оценки венозного и почечного застоя по протоколу VExUS и натрийуреза остается недостаточно изученной. Цель – оценить клинико-прогностическую роль общего венозного и почечного застоя по протоколу VExUS в развитии ОПП у пациентов с ОДХСН, а также их влияния на диуретик-ассоциированный натрийурез. Материал и методы. В исследование были включены 155 пациентов с ОДХСН (средний возраст 72±12 лет), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Участникам проводились допплерографическая оценка венозного застоя по протоколу VExUS, анализ натрийуреза через 2 ч после введения первой дозы фуросемида. Результаты. Венозный застой выявлен у всех пациентов, при этом тяжелый застой 3-й степени – у 54,8%. ОПП диагностировался у 57% участников, чаще при тяжелом венозном застое (77,8 против 33,3 и 36,4% при легком и умеренном застое соответственно; p <0,001). Монофазный почечный кровоток ассоциировался с риском развития ОПП (относительный риск 3,61; 95% доверительный интервал: 1,82–7,14; p <0,001). Концентрация натрия в моче <70 ммоль/л через 2 ч после введения фуросемида чаще наблюдалась при тяжелом венозном застое и монофазном почечном кровотоке. Пациенты с выраженным общим и почечным застоем имели меньший диурез и потребность в более высоких дозах фуросемида. Заключение. У пациентов с ОДХСН тяжелый венозный застой и выраженные нарушения почечного кровотока по данным VExUS ассоциированы с повышенным риском развития ОПП и снижением натрийуретического ответа на первую дозу фуросемида. Комплексная оценка этих параметров может использоваться для ранней стратификации риска и оптимизации диуретической терапии.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Острый кардиоренальный синдром (ОКРС) является частым и тяжелым осложнением у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН), которое ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Развитие острого повреждения почек (ОПП) сопровождается увеличением длительности госпитализации, повышением частоты повторных госпитализаций по поводу ХСН, ускоренным прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) до терминальной стадии, а также возрастанием сердечно-сосудистой и общей смертности [1–5]. Несмотря на клиническую значимость проблемы, раннее выявление ОПП у пациентов с ОДХСН остается сложной задачей.

Большой интерес представляет возможность оценки и мониторирования венозного застоя с использованием ультразвукового протокола VExUS, включающего допплерографическую оценку печеночных, портальной и внутрипочечных вен с полуколичественной балльной шкалой. Ряд исследований показал, что VExUS превосходит традиционные методы в прогнозировании развития ОПП у различных категорий пациентов, включая больных с ХСН и кардиоренальными синдромами [9, 10]. Другим перспективным направлением считается оценка связи натрийуреза, нарушение которого при ОДХСН часто требует применения высоких доз петлевых диуретиков, с выраженностью общего и почечного застоя [6–8].

Комбинированная оценка натрийуреза и венозного застоя, в том числе почечного, по проколу VExUS потенциально позволяет не только выявлять пациентов с высоким риском ОПП на более ранних стадиях, но и определять оптимальную тактику диуретической терапии, включая подбор доз и схем введения диуретиков. Такой подход способен повысить точность стратификации риска, минимизировать почечные осложнения и улучшить исходы лечения в отделении интенсивной терапии.

Однако, несмотря на наличие данных о натрий­урезе и венозном застое, их взаимосвязь и совокупная клинико-прогностическая значимость в рамках единой модели стратификации риска ОПП у пациентов с ОДХСН все еще недостаточно изучены.

Цель исследования – оценка клинико-прогностической роли общего венозного и почечного застоя по протоколу VExUS в развитии ОПП у пациентов с ОДХСН, а также их влияния на диуретик-ассоциированный натрийурез.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В одноцентровое проспективное исследование были включены 155 пациентов с ОДХСН (56,1% мужчин, средний возраст 71,96 ± 11,95 года), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для кардиологических больных Университетской клинической больницы им. В.В. Виноградова (г. Москва). Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, все участники подписали информированное согласие.

Критерии включения: возраст ≥ 18 лет, любая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), диагноз ОДХСН, подтвержденный в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [11].

Критерии исключения: острый коронарный синдром, терминальная стадия ХБП, активные злокачественные новообразования, отечный синдром экстракардиальной этиологии, первичные заболевания печени, выраженный когнитивный дефицит, острые респираторные вирусные инфекции, отказ пациента от участия в исследовании.

В течение первых 24 ч от момента госпитализации у всех участников проводилась оценка венозного застоя по протоколу VExUS. Забор крови и мочи выполнялся до начала медикаментозной терапии, включая внутривенное введение диуретиков.

Определение венозного застоя осуществлялось по протоколу VExUS и включало измерение диаметра и степени коллабирования нижней полой вены, допплерографию печеночной, воротной и внутрипочечных вен с полуколичественной оценкой по баллам согласно ранее описанной методике (рис.). За почечный венозный застой принимали бифазный и монофазный почечный кровоток [12].

Контроль натрийуреза производился каждые 12 ч по стандартной схеме [13]. Стартовая доза

Р.Т. Андриамануэри, А.Ф. Сафарова, Ж.Д. Кобалава