Роль шунтирования и показания к его проведению после публикации результатов исследования Carotid Occlusion Surgery Study (COSS)

Шунтирование проводят с двумя различными целями: для усиления кровотока и для сохранения кровотока. Усиление кровотока направлено на его восстановление в гипоперфузируемых областях головного мозга у пациентов со стено-окклюзирующими сосудистыми заболеваниями [1]. Сохранение кровотока предназначено для восстановления нарушения кровоснабжения в результате окклюзии крупного внутричерепного сосуда, причиной которого является аневризма или опухоль головного мозга [2, 3].

Шунтирование с целью усиления кровотока было критически изучено в рандомизированных клиничес­ких испытаниях (РКИ) [4–6], последними из которых являются Carotid Occlusion Surgery Study (COSS) [5] и Japanese Adult Moyamoya (JAM) [6], в то время как шунтирование с целью сохранения кровотока остается узкоспециализированной процедурой из-за достаточно редких показаний [2, 3, 7, 8].

Цель настоящего обзора заключается в критическом обобщении современного состояния знаний о роли церебрального шунтирования в связи с публикацией результатов исследования COSS, а также представлении возможных будущих направлений хирургической реваскуляризации сосудов головного мозга.

Техника шунтирования

Помимо основного заболевания и, как следствие, двух целей шунтирования (смотрите выше), для классификации моделей шунтирования используют несколько других критериев. Общеизвестной классификацией является разделение видов вмешательств на прямую и непрямую реваскуляризацию, или ­на сочетание обеих процедур [9, 10]. При прямом шунтировании накладывают прямой анастомоз между артерией-донором и внутричерепной артерией-реципиентом. Прямое шунтирование имеет преимущество в виде мгновенного обеспечения поступления крови ­в головной мозг [1, 2, 7]. Методы непрямого шунтирования основаны на наложении васкуляризированной ткани (например, мышцы, твердой мозговой оболочки, наружного листка надкостницы черепа, сальника) на кору головного мозга с целью обеспечения неоангиогенеза с течением времени и достижения отсроченной реваскуляризации [10, 11]. При комбинированных вмешательствах сочетают прямые и непрямые методы шунтирования во время одной операции [10].

В соответствии с происхождением артерии-донора, прямое шунтирование в дальнейшем подразделяется на экстракраниально-интракраниальное (ЭК-ИК) или интракраниально-интракраниальное (ИК-ИК). Более того, наложение анастомоза между артерией-донором и артерией-реципиентом может также сопровождаться установкой трансплантата, в зависимости от места размещения сосудистого протеза ­(т.е. артериального или венозного трансплантата) [3, 7].­

Традиционно, шунтирование называют в соответствии с сосудами-донорами и рецепиентами (т.е. шунтирование между поверхностной височной артерией-средней мозговой артерией [ПВА-СМА]) [2].

Тип (конец в бок, конец в конец, бок в бок) ­и число микроанастомозов также варьируются ­в зависимости от характеристик отдельных пациентов и анатомии сосудов [2]. Хирург может дополнительно использовать традиционную технику наложения окклюзирующих микроанастомозов или применить неокклюзирующую методику (например, технику негерметичного анастомоза с помощью экси­мерного лазера [ELANA]) [12].

Процедуры прямого шунтирования можно также классифицировать в зависимости от объема кровотока (пропускной способности), представляемого моделью: шунтирование с низкой (<50 мл/мин), промежуточной (50–100 мл/мин) или высокой (>100 мл/мин) пропускной способностью [3]. На рисунках 1 и 2 (см. на цв. вклейке) схематически изображены наиболее часто применяемые виды шунтирования.

Выбор идеального метода шунтирования зависит от нескольких факторов, наиболее важными из которых являются показание и цель шунтирования, а также соответствие потребности в кровотоке со стороны ре­вас­куляризированной области головного мозга и пропускной способностью шунта. Показания будут обсуждаться в следующих разделах.

Показания для шунтирования церебральных сосудов

Сохранение кровотока

Сложные аневризмы внутричерепных сосудов

При сложных аневризмах внутричерепных сосудов не всегда удается провести селективное клипирование, койлинг или другие эндоваскулярные вмешательства. При лечении таких поражений может потребоваться треппинг, т.е. выделение аневризмы с удалением участка артерии, на которой эта аневризма расположена [2, 7]. Поскольку цель любого лечения аневризмы заключается в удалении самой аневризмы и сохранении кровотока в головном мозге, стратегии шунтирования с сохранением кровотока представляют собой необходимый вариант лечения для возобновления притока крови к сосудистым бассейнам (в зоне кровоснабжения окклюзированного сосуда) [2, 3, 7, 12]. ­

Для ознакомления с более подробным описанием типов­ и показаний к использованию треппинга, можно обратиться к соответствующей литературе [2, 3, 7, 8, 13, 14].

Соответствие кровотока в шунте потребностям области головного мозга, кровоснабжаемой окклюзирован­ной артерией, является ключевым вопросом при принятии решений о выполнении шунтирования ­с сохранением кровоток...

Г. Эспозито, С. Амин-Ханджани, Л. Регли