Терапия №2 / 2019
Российский и зарубежный опыт оценки приверженности к долгосрочной терапии у пациентов с ревматоидным артритом: обзор литературы
1) Кафедра госпитальной терапии № 2 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
2) Кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
3) ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» (клиника) Минздрава России;
4) ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
В статье приведены результаты российских и зарубежных исследований по оценке приверженности к базисной терапии у больных ревматоидным артритом (РА), проведен анализ основных влияющих на нее факторов во взаимосвязи с основными клиническими характеристиками течения заболевания, психологическим статусом пациента и режимом медикаментозного лечения.
Изучению факторов, влияющих на приверженность к долгосрочной терапии, посвящено большое количество исследований, каждое из которых выделяет отдельные ее аспекты, связанные с предшествующим опытом больного, его восприятием своего заболевания, преморбидным фоном пациента и его микросоциальным окружением, спецификой взаимодействия «пациент–врач» и «пациент–система здравоохранения» [1].
Согласно рекомендациям Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), приверженность к терапии – это интегральный показатель, объединяющий 4 компонента: приверженность к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модицификации образа жизни и лечению [2]. Подсчет этого показателя позволяет выбрать стратегию управления лечением у конкретного пациента и прогнозировать эффективность отдельных вмешательств (на основании сравнения с диапазоном значений приверженности соответствующего уровня).
Разница между ранее существовавшим понятием «согласованность терапии» и термином «комплаенс» заключается в том, что в первом случае успех целиком зависит от поведения пациента, его убежденности в успехе лечения, а во втором хороший результат обусловлен сотрудничеством как минимум двух сторон («врач–пациент»).
Согласно определению B. Vrijens и соавт. (2012), приверженность к терапии состоит из трех компонентов: инициации (initiation), вовлечения (implementation) и прекращения (discontinuation) терапии [3]. Инструменты ее оценки включают прямые и непрямые методы (табл.).
Основные требования к оценке уровня приверженности к терапии:
- валидность – общее представление и детализация метода лечения;
- надежность и чувствительность метода – стабильный результат при стабильной приверженности или лабильные результаты при нестабильной приверженности;
- осуществимость – пациент не должен быть осведомлен о проводимой оценке и не должен быть способен повлиять на оценку результата.
Комплаентность – ключевая позиция, связывающая лечебный процесс и результат терапевтического вмешательства. Особенно уязвимы в этом отношении пациенты, вынужденные соблюдать терапевтический режим на протяжении всей жизни. Основными предикторами низкой комплаентности в этом случае служат сложные схемы лечения, длительность терапии, неудобство кратности приема препарата [1].
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ В КОНТЕКСТЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Приверженность к приему препаратов у пациентов с таким распространенным заболеванием, как ревматоидный артрит (РА), варьирует от 30 до 80%. Только 22,5% больных РА придерживаются рекомендаций по лечению более 80% времени, а 5% вообще не начинают рекомендованной терапии. Общепризнанными причинами низкой приверженности к терапии у пациентов с РА считаются существенные затраты на лечение, прогрессирующее течение заболевания, возрастающее ограничение физической и социальной активности и в ряде случаев необходимость хирургического лечения. Основные модифицируемые детерминанты отсутствия приверженности к терапии при РА – длительность терапии свыше 6 лет, указание в анамнезе на побочные эффекты лечения и семейное неблагополучие [7].
Отсутствие приверженности к терапии как комплексный процесс изучалось в исследовании Maria F Marengo & Maria E Suarez-Almazor. Авторы изучали эту проблему с позиции общепринятой классификации так называемого неприверженного поведения, объединяющего в себе осознанный (основанный на решении пациента о прекращении или модификации терапии) и неосознанный (вследствие забывчивости, неверной интерпретации рекомендаций врача, недостаточной информированности) компоненты [8].
Сравнительное исследование H. Bliddal и соавт. показало количественные различия в продолжительности приема метотрексата среди пациентов частнопрактикующего ревматолога и больных, пролеченных в условиях стационара: разница составляла +33 дня в пользу пациентов амбулаторного приема (1925 против 1892) [9].
Достижение достаточного уровня приверженности к терапии неразрывно связано с медикаментозным поведением пациента, которая определяется регулярностью визитов к врачу, правильным выполнением врачебных рекомендаций. Поведенческий аспект нон-комплаентности проявляется недоверием к врачу, перепроверкой его действий, стремлением вносить коррективы в терапевтическую стратегию, произвольной отменой терапии. Такие мероприятия, как упрощение дозового режима терапии, беседы с пациентом, как правило, характеризуются кратковременным эффектом.
К современным стратегиям поддержания достаточного уровня комплаенса исследователи относят широкое использование мультимедийных технологий – электронных напоминаний о необходимости приема препаратов, информационных сообщений, интерактивной поддержки текущего лечебного процесса. Эффективность подобных технологий изучалась в исследованиях J.A. Unk и соавт. (2014), H.E. Zwikker и соавт. (2014), в ...
