Ротационная окклюзия позвоночной артерии. Механизмы и отдаленный исход

Предпосылки и цель исследования. Выяснить механизмы и прогноз при ротационной окклюзии позвоночной артерии (РОПА). Методы. Мы проанализировали клинические и радиологические данные, характер индуцированного нистагма и исходы у 21 пациента (13 мужчин, возраст от 29 до 77 лет) с РОПА, подтвержденной результатами динамической церебральной ангиографии, за 8-летний период наблюдений в 3 университетских клиниках Кореи. Продолжительность периода наблюдения варьировалась от 5 до 91 месяца (медиана 37,5 месяца). Большинству пациентов (n=19; 90,5%) проводили консервативное лечение. Результаты. У всех пациентов были головокружения, сопровождавшиеся шумом в ушах (38%), обмороками (24%) или нарушением зрения (19%). Только у 12 (57,1%) пациентов выявили типичную картину РОПА при проведении динамической церебральной ангиографии, компрессию доминантной поз- воночной артерии на уровне C1–С2 при повороте головы в противоположную сторону. Индуцированный нистагм был преимущественно бьющим вниз, с горизонтальными и вращательными компонентами, с направлением в сторону компримированной позвоночной артерии. Ни у одного из пациентов, получавших консервативное лечение, не зарегистрировали развития инсульта в вертебрально-базилярном бассейне, а у 4 (21,1%) из них произошло разрешение симптомов в течение периода наблюдения. Выводы. Для РОПА характерно нали- чие различных форм компрессии позвоночной артерии и благоприятные отдаленные исходы при проведении консервативного лечения. У большинства пациентов с РОПА симптомы можно объяснить асимметричным возбуждением лабиринта с обеих сторон, индуцированным транзиторной ишемией или расторможенностью в связи с гипоперфузией нижних отделов мозжечка. Консервативное лечение при РОПА можно рассматривать в качестве терапии первой линии.

Ротационная окклюзия позвоночной артерии (РОПА) характеризуется периодически повторяющимися приступами головокружения, нистагмом и синкопальными состояниями, возникающими при горизонтальном повороте головы [1–3].

У большинства пациентов с РОПА выявляют стеноз или аномалию (например, гипоплазию или окончание в задней нижней мозжечковой артерии) позвоночной артерии (ПА) на одной стороне, а при повороте головы в контралатеральную сторону происходит компрессия доминантной ПА на уровне C1–С2, что приводит к нарушению кровотока в вертебрально-базилярном бассейне (типичная РОПА; рис. 1, см. на цв. вклейке) [3–5]. Тем не менее у некоторых пациентов можно выявить атипичную картину, например компрессию ПА на других уровнях шейного отдела позвоночника [6–11], одновременную компрессию обеих ПА [2, 12–15], компрессию доминантной ПА при ипсилатеральном повороте головы (по направлению головокружения) или наклоне [6, 7, 10, 11, 16] и компрессию недоминантной ПА, заканчивающейся в задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) [17–19].

С учетом наличия шума в ушах с одной стороны и характера нистагма, индуцированного поворотом головы, в качестве механизма развития головокружения и нистагама при РОПА рассматривали транзиторное возбуждение структур внутреннего уха на стороне компрессии ПА [3, 20–22]. В отличие от этого причиной изолированного головокружения и нистагма при РОПА может быть транзиторная ишемия нижних отделов мозжечка и латеральных отделов продолговатого мозга. Поскольку предыдущие доклады о РОПА, главным образом, ограничивались описанием отдель-ных случаев, анатомические особенности и основные механизмы развития головокружения и нистагма при РОПА требуют дальнейшего изучения.

В качестве вариантов лечения РОПА были предложены консервативные, хирургические, а в последнее время и эндоваскулярные вмешательства [2, 23–27]. Поскольку в ранее проведенном обзоре опубликованных случаев показали, что примерно у 50% пациентов на фоне консервативного лечения развивается инсульт со стойким неврологическим дефицитом [2], пациентам с РОПА было рекомендовано выполнять хирургическую декомпрессию. Тем не менее еще предстоит изучить отдаленные результаты консервативного лечения при РОПА.

В настоящей работе приведены клинические и радиологические данные, характер нистагма и отдаленные исходы у 21 пациента с РОПА, подтвержденной результатами динамической церебральной ангиографии, за более чем 8-летний период наблюдения в трех университетских клиниках Кореи.

МЕТОДЫ

Пациенты

Изначально в исследование были включены 23 пациента с РОПА из трех неврологических больниц университетских клиник в Корее за период с апреля 2004 по сентябрь 2012 г. После исключения 2 пациентов, которым не провели динамическую ангиографию, в исследование окончательно включили 21 пациента. Всем пациентам провели полное неврологическое и нейро-отологическое обследование. Все пациенты страдали приступами головокружения, возникающими при повороте или наклоне головы, которые были обусловлены компрессией ПА, что подтверждалось результатами динамической традиционной рентгеновской или КТ-ангиографии. Данные 21 пациента собирали в каждой клинике с использованием структурированной формы регистрации, в которой записывали демографические и клинические особенности, результаты радиологического обследования и прогноз. Тринадцать пациентов были мужского пола, возрастной диапазон составлял от 29 до 77 лет (среднее±стандартное отклонение – СО, 58,7±13,5 года). Продолжительность периода наблюдений варьировалась от 5 до 91 месяца (39,9±27,0 месяцев, медиана составила 37,5 месяца). Данные о 8 пациентах (пациенты 2–5, 10, 16, 20 и 21) приводили ранее, но их включили в настоящее исследование для полноты данных [16, 19, 20, 22].

Все эксперименты соответствовали принципам Хельсинкской декларации, и экспертные советы всех участвующих в исследовании клиник (Pusan National University Hospital, Seoul National University Bundang Hospital и Keimyung University School of Medicine) одобрили проведение этого исследования.

Окулографическое исследование

У 20 из 21 пациента записали движение обоих глаз при частоте дискретизации 60 Гц с использованием 3D видео-окулографической системы (SensoMotoric Instruments, Телтоу, Германия); обследование оставшегося 1 пациента провели с помощью видеоочков (SLMED, Сеул, Корея) и наблюдения движения глаз на мониторе.

В положении сидя спонтанный нистагм записывали с и без фиксации в основном положении. Для регистрации позиционного нистагма пациентов просили нагнуться, выпрямиться и повернуть голову вправо и влево в положении лежа на спине. Пациентов переводили из положения лежа на спине в сидячее положение и поворачивали голову вправо и влево. Пациентам также провели пробу Дикса–Холлпайка и пробу straight head hanging test. У 1 пациента (пациент 21) с головокружением во время наклона головы вперед записывали движения глаз во время наклона головы в обе стороны в положении сидя.

Радиологическое обследование

К.-Д. Чои, Дж.-Г. Чои, Дж.-С. Ким, Г.Дж. Ким, М.-Дж. Ким, Т.-Г. Ли, Г. Ли, И.С. Мун, Х.Дж. Ох, Дж.-И. Ким