Руководство по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) перитонеальным диализом

Список сокращений

• АД – артериальное давление
• АПД – автоматический перитонеальный диализ
• ГД – гемодиализ
• ДР – диализный раствор
• Д/П – отношение содержания веществ в диализате к содержанию в плазме
• ЗПТ – заместительная почечная терапия
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИПД – интермиттирующий перитонеальный диализ
• К – диализный клиренс
• ОФП – остаточная функция почек
• ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
• ПД – перитонеальный диализ
• ППД – приливной перитонеальный диализ
• ПЦПД – постоянный циклический перитонеальный диализ
• ПЭТ – тест перитонеальной эквилибрации
• ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
• УФ – ультрафильтрация

1. Введение

Поскольку глобально число больных хроническим заболеванием почек продолжает увеличиваться, возникает необходимость в рентабельной заместительной почечной терапии (ЗПТ). Во многих странах результаты лечения пациентов, получающих перитонеальный диализ, сравнимы или лучше, чем у пациентов на гемодиализе, а перитонеальный диализ в то же время более эффективен с точки зрения затрат, стоимость лечения перитонеальным диализом (ПД) ниже в 1,25–2,35 раза [1]. ПД в отличие от других методов ЗПТ позволяет обеспечивать наибольшую транспортно-географическую независимость пациента, снижение затрат на сопутствующую лекарственную терапию, улучшение результатов после трансплантации почки, а в случае с автоматическим перитонеальным диализом (АПД) – наибольшую социальную адаптацию и возможность сохранения работоспособности. Однако эти преимущества не всегда приводят к увеличению использования ПД.

Использование этой терапии растет в некоторых странах, включая Китай, США и Таиланд, но пропорционально уменьшается в Западной Европе и в Японии. Переменные тенденции в использовании ПД отражают многочисленные проблемы при назначении этой терапии пациентам. Ключевые стратегии для облегчения использования ПД включают реализацию политики и стимулов, которые способствуют развитию этого метода, поставку диализных растворов для ПД с низкой стоимостью и соответствующую подготовку нефрологов, чтобы обеспечить более широкое использование терапии. Дальнейший рост использования ПД необходим, чтобы эта модальность стала неотъемлемой частью программ ЗПТ. Доля ПД от общего числа пациентов на диализе составляет: в США более 10%, в Европе – в среднем 11,7%, в Японии – всего 2,6%. С другой стороны, в Гонконге процент пациентов, получающих лечение ПД, равен 71,8%, в Мексике – 45%, в Новой Зеландии – 32,2%, в Таиланде – 25%. В Москве программа по использованию ПД больными терминальной ХПН стартовала в 1995 г., затем этот метод стал использоваться и в других городах России.

Необходимо отметить, что ПД обладает рядом преимуществ по сравнению со стандартным программным ГД. ПД является домашним видом диализа, при нем значительно дольше сохраняется остаточная функция почек, имеются определенные преимущества этого метода для реципиентов трансплантированной почки в аспекте как более гладкого ближайшего послеоперационного периода, так и отдаленных результатов трансплантации. Выживаемость больных, получающих ПД, не уступает таковой пациентов на ГД.

Организация перитонеального диализа в нефрологическом центре

Необходимо, чтобы была создана специализированная команда медсестер ПД и назначен врач по ПД (нормативы и рекомендованные штаты определены Порядком оказания нефрологической помощи [2]). Все оборудование и диализные растворы, используемые для терапии ПД, должны отвечать соответствующим стандартам для медицинских препаратов и устройств. Ускоренное обучение и экстренная установка катетера для проведения ПД при остром начале ПД должны быть доступными и предлагаться соответствующим пациентам, которые хотят избежать временного ГД.

Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной ХПН ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с ГД.

Показания к выбору метода перитонеального диализа у пациентов с ХБП 5 стадии [3, 4]:

2. Показания к применению ПД в отношении пациентов с терминальной ХПН

2.1. Пациенты молодого возраста – кандидаты на трансплантацию почки.

2.2. Невозможность создания сосудистого доступа.

2.3. Большие колебания массы тела в междиализный промежуток при ГД.

2.4. Тяжелая гипертензия.

2.5. Выраженная анемия.

2.6. Дети (особенно 0–5 лет).

2.7. Неустойчивая гемодинамика и гипотензия.

2.8. Заболевания и состояния, которые могут влиять на возможность транспортировки пациентов в диализный центр.

2.9. Осознанный выбор больного.

3. Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

1. Активные воспалительные заболевания органов брюшной полости.
2. Распространенные злокачественные онкологические заболевания брюшной полости.
3. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
4. Врожденные (аномалии развития) или приобретенные анатомические дефекты передней брюшной стенки и/ил...

Е.В. Шутов, О.Н. Котенко