СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ) БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Диагностика

1

При первом обследовании пациента с болью в нижней части спины (БНЧС) следует установить одну из трех возможных причин боли: 1) специфическая причина – перелом позвоночника, наличие инфекционного, системного воспалительного или онкологического заболевания; 2) компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз; 3) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины (БНЧС): уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1]. Иными словами, неспецифическая БНЧС – это «диагноз исключения».

2

• В зависимости от продолжительности неспецифическую БНЧС подразделяют на острую (до 4 нед), подострую (4–12 нед) и хроническую (свыше 12 нед) [1].

• Хроническому течению БНЧС способствуют длительный (более 3–5 дней) постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, «болевой» тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация (преувеличение пациентом) симптомов или «рентное» отношение к болезни (осознанное или неосознанное сопротивление выздоровлению) [1]. Показано, что пациенты, которым были выполнены рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), и при этом сообщена информация о наличии патологических изменений позвоночника (например, грыж межпозвонковых дисков), имеют худший прогноз восстановления, чем лица, которым не проводили инструментальных обследований [1, 2].

• В процессе обследования пациента с подозрением на неспецифическую БНЧС, наряду с прочим, целесообразна оценка интенсивности болевого синдрома как на момент обследования, так и в динамике. Для этого могут быть использованы стандартизированные шкалы, в частности визуально-аналоговая шкала (рисунок) [1].

3

• При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с БНЧС рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков специфического заболевания, приведенных в схеме: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Соматическое обследование, проводимое для исключения специфической боли в спине, направлено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться БНЧС; оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Неврологическое обследование проводится для исключения поражения спинного мозга и его корешков. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов: УУР – А, УДД – 2 [1]. Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича) [1].

• Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [1].

4

При наличии признаков специфического заболевания необходимо дополнительное амбулаторное обследование пациента: УУР – А, УДД – 1 [1]. Оно может включать анализ крови и мочи, а также инструментальные исследования и консультации специалистов в зависимости от возможных причин боли (табл. 1).

5

• Диагноз острой скелетно-мышечной неспецифической БНЧС устанавливается в отсутствие «красных флажков» – признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине, радикулопатии или поясничного стеноза: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Для оценки степени нарушения функций, вызванной неспецифической (скелетномышечной) БНЧС, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения целесообразно использование специализированных вопросников, например вопросника Роланда–Морриса (табл. 2).

• Добавим, что острая и подострая скелетно-мышечная БНЧС имеет благоприятный прогноз, она значимо уменьшается по интенсивности в течение 1–3 нед, в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 нед); боль...