СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Диагностика

1.

• Эквивалентами загрудинной боли при ишемической болезни сердца (ИБС) бывают состояния, описываемые пациентом как одышка, ощущение «тяжести», «жжения». Иногда боль может иррадиировать в эпигастральную область (реже, чем в левую руку, спину или нижнюю челюсть) [1].

• Эквивалентом физической нагрузки, провоцирующей приступы ангинозной боли, может выступать кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи [1].

• Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке [1]:

– попеременная локализация справа и слева от грудины;

– локальный, «точечный» характер;

– длительность более 30 мин после возникновения (до нескольких часов или суток).

Такие боли могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»;

– боли, не связанные с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависящие от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии decubitus – истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), длительном нахождении тела в неудобном положении, глубоком дыхании на высоте вдоха;

– боли, не купируемые приемом нитроглицерина;

– боли, усиливающиеся при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

• Особенности ангинозной боли при вазоспастической и микрососудистой стенокардии указаны в таблице 1.

2.

При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить функциональный класс (в соответствии с Канадской классификацией стенокардии) в зависимости от переносимой физической нагрузки (табл. 2).

3.

• В процессе сбора анамнеза у пациента с подозрением на ИБС уточняются факт курения в настоящее время или в прошлом, случаи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от ССЗ у ближайших родственников для выявления кардиоваскулярных факторов риска; известные самому больному сопутствующие заболевания с целью оценки дополнительных рисков [1].

• Также при изучении анамнеза выясняются предыдущие случаи обращения за медицинской помощью и результаты таких обращений, наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм (ЭКГ), результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки изменений различных показателей в динамике. Для оптимального выбора или коррекции медикаментозной терапии, снижения риска аллергических и анафилактических реакций производится сбор информации обо всех лекарствах, принимаемых в настоящее время пациентом, а также обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности [1].

• На этапе первичной диагностики всем пациентам с подозрением на ИБС проводится физикальное обследование для выявления ряда факторов риска, а также сопутствующих заболеваний. Оно включает определение индекса массы тела (ИМТ), перкуссию и аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение артериального давления (АД) по Короткову в положении лежа, сидя и стоя, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и пульса, аускультацию точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпацию живота, парастернальных точек и межреберных промежутков [1].

• Обычно физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность, однако при его выполнении можно выявить избыточную массу тела, заподозрить сахарный диабет (по характерным расчесам, сухости и дряблости кожи, снижению кожной чувствительности). Важное значение на этом этапе диагностики имеют признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, клиника перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный фактор риска ИБС, выявляемый при физикальном обследовании, – повышение АД. Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках [1].

• Физикальное обследование может оказаться более информативным, если присутствуют симптомы осложнений ИБС, в первую очередь сердечной недостаточности: одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и др. Выявление симптомов сердечной недостаточности при физикальном обследовании обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, что требует безотлагательного комплексного лечения, в том числе, возможно, хирургического [1].

4.

• Основной круг лабораторных исследований, рекомендуемых пациентам с подозрени...