Сахарный диабет 2 типа и неалкогольная жировая болезнь печени: практические рекомендации для эндокринологов

Сахарный диабет 2 типа (СД2) в клинической практике часто сочетается с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), которая включает несколько клинико-морфологических форм и развивается у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем. Сочетание СД2 и НАЖБП связано не только с высоким риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у данной категории больных. Наличие НАЖБП у пациентов с СД2 является также предиктором высокого сердечно-сосудистого риска и повышенной смертности. Несмотря на полученные данные о прогрессирующем характере течения НАЖБП у пациентов с СД2, до сих пор остается неясным вопрос о лечении НАЖБП у больных СД2.

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) часто сочетается с другими заболеваниями – ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией. Это объясняется тем, что одной из причин развития
этих патологических состояний является инсулинорезистентность (ИР). Однако в последнее время с ИР связывают еще одно заболевание, которое встречается у 60–80 % пациентов с СД2, – это неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) [1–4].

В своей практике эндокринолог часто сталкивается с синдромом цитолиза неясной этиологии, что требует проведения диагностического поиска и установления причины повышения активности трансаминаз. Известно, что именно НАЖБП является одной из основных причин хронического синдрома цитолиза и самым распространенным заболеванием печени в популяции во все мире [1–4].

С точки зрения науки и практики НАЖБП – достаточно “молодое” заболевание, и если история изуче-
ния диабета насчитывает тысячелетия, то термины “неалкогольная жировая болезнь печени” и “неалкогольный стеатогепатит” получили свою самостоятельность как нозологические единицы только в 1980 г., когда Ludwig и соавт. описали морфологические изменения в печени, характерные для
алкогольного поражения, у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах [5]. Однако, несмотря на “молодость” заболевания, уже сейчас есть данные исследований, которые свидетельствуют, что НАЖБП не всегда протекает доброкачественно и может быть связана не только с повышенным риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, но и со значительным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно среди
пациентов с СД2 [2, 3, 6, 7].

На примере клинической задачи рассмотрим вопросы диагностики и лечения пациента с сд2 и нАЖБП

Клиническая задача
Пациент 51 года, преподаватель. СД2 выявлен случайно 2 недели назад при проведении диспансеризации. При лабораторном исследовании были также обнаружены повышение активности АЛТ,
АСТ и дислипидемия.

Анамнез. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия (в течение 5 лет). Не курит. Алкоголь – 3–4 бокала вина в неделю. СД2 у отца. Постоянно принимает лизиноприл, индапамид.

Объективный осмотр. Рост – 175 см, масса тела – 94 кг, ИМТ – 30,7 кг/м2, АД – 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 78 ударов в минуту.

Лабораторное обследование. HbA1c – 7,1 %, ГПН – 8,3 ммоль/л, ППГ – 11,4 ммоль/л, липидный спектр: ХС – 5,9 ммоль/л, ЛПНП – 2,8 ммоль/л, ЛПВП –1,2 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, креатинин сыворотки – 96 мкмоль/л, АЛТ – 79 ЕД/л, АСТ – 85 ЕД/л, СКФ (MDRD) –76 мл/мин, микроальбуминурия – 16 мг/сут.

Инструментальные методы. УЗИ: печень не увеличена, контур ровный, эхогенность повышена, сосуды четко не визуализируются, очаговых изменений нет; селезенка не увеличена; поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура неоднородная; ЭКГ:ЧСС – 76 в минуту, ритм синусовый,
признаки гипертрофии левого желудочка.

Осмотр невролога: снижение вибрационной чувствительности.

Осмотр офтальмолога: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Представление о пациенте: перед нами пациент с впервые выявленным СД2, синдромом цитолиза неясной этиологии и признаками изменения печени, по данным ультразвукового исследования.
Необходимо определить тактику ведения данного пациента, а также установить причину цитолиза и изменений в печени.

Примечание. АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ИМТ – индекс массы тела, АД – артериальное давление, ГПН – глюкоза плазмы натощак, ППГ – постпрандиальная глюкоза,
ХС – холестерин, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ТГ – триглицери ды, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ЧСС – частота сердечных сокращений,
HbA1c – гликированный гемоглобин.

Прежде чем решать данную задачу, давайте обсудим, что же такое НАЖБП и почему именно о данном заболевании печени в первую очередь необходимо думать пациенту с СД2?

НАЖБП: определение

НАЖБП представляет собой группу заболеваний печени, которые развиваются у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах.

Понятие НАЖБП включает как простой стеатоз без повреждения гепатоцитов, так и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с возможным развитием фиброза, цирроза печени, а также гепатоцеллюлярной карциномы. НАЖБП может иметь прогрессирующее течение – от стеатоза (накопления триглицеридов более чем в 5 % гепатоцитов) до НАСГ (стеатоз + воспаление) и цирроза печени (рис. 1) [3, 8].

Определение НАЖБП включает два основных критерия, необходимых для установления диагноза: наличие стеатоза, подтвержденного данными визуализационного или гистологического исследования, и отсутствие причин для вто...

А.С. Аметов