Селективная активация VDR – новаторский подход к профилактике и лечению вторичного гиперпаратиреоза, кардио- и ренопротекции

Обсуждаются инновационные подходы к лечению вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек с помощью cелективных активаторов рецепторов витамина D.

:

Ренальная остеодистрофия в краткой исторической перспективе

Почки играют важную роль в поддержания здоровья костей скелета и регуляции минерального обмена; неудивительно, что при нарушении их функции наблюдаются разнонаправлен­ные нарушения минерального обмена и заболевания костей. Взаимосвязь заболеваний почек и патологии скелета известна без малого 130 лет: в 1883 г. Р. Лукасом впервые описана связь между альбуминурией и рахитом у подростков [1]. Уже в нача­ле XX в. наблюдательные клиницисты подметили сочетание почечной недостаточности и заболевания костей у детей и подростков, описанных как почечный нанизм, почечный рахит, почечный инфантилизм [2, 3]. В 1943 г. китайские исследова­тели Лью и Шу, впервые предложившие термин “ренальная остеодистрофия”, провели важные исследования по балансу кальция и фосфора у больных с азотемией и продемонстриро­вали, что введение им больших доз пищевой формы витамина D не изменяет кишечную адсорбцию кальция и фосфора. Они предположили, что для хронической почечной недостаточности (ХПН) характерен не столько дефицит витамина D, сколько нарушение его биологического действия под влиянием уремии, что и приводит к резкому снижению кишечной адсорбции кальция [4]. Применив первую активную, или гормональную, форму витамина D, АТ10 (дегидротахистерол), не нуждающуюся в 1-альфа-гидроксилировании в почках, Лью и Шу впервые продемонстрировали увеличение кишечной адсорбции кальция и фосфора и одновременное улучшение минерализации скелета на фоне терапии АТ10 [5]. В додиализную эру полагали, что симптомы заболевания костей скелета развиваются только среди детей с азотемией, в то время как для взрослых пациентов такая клиническая манифестация считалась не характерной. Тем не менее уже в 1937 г. Ф. Олбрайт описал клиническое наблюдение 45-летнего больного тяжелым вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ), фиброзным остеитом, выраженным кальцинозом сосудов и мягких тканей на фоне длительно протекающей почечной недостаточности. Он же предположил, что сходное заболевание у детей нередко ошибочно трактуется как рахит. Ф. Олбрайт и соавт. также выдвинул получившую широкое признание компромиссную гипотезу, описывающую как сложные взаимоотношения между кальцием и фосфором влияют на развитие ВГПТ при ХПН [6]. Впоследствии еще в додиализную эру немногочисленные исследователи, изучав­шую костную морфологию при уремии, отмечали, что у одних пациентов превалировала картина фиброзного остеита, в то время как у других (чаще у детей) — остеомаляции или рахита. Уже в переходную к диализу эпоху проницательный исследо­ватель Хью Еллис, комментируя биопсии 233 преддиализных пациентов с ХПН, писал, что “остеомаляция у больных с додиализной ХПН не наблюдается изолированно, в отсутствие фиброзного остеита”, тем самым подчеркивая, что остеомаля­ция в додиализную эпоху не была истинной низкообменной остеодистрофией, а скорее ее смешанной формой, при которой усиление резорбции и числа остеобластов сопровождалось накоплением неминерализованного остеоида, т. е. дефектами минерализации [7]. Диализная эра заставила полностью пере­осмыслить актуальность проблемы ренальной остеодистрофии (РОД): для тысяч больных костная патология стала основным лимитирующим фактором диализной терапии, приводя к высо­кой заболеваемости, смертности и инвалидизации больных. В 1993 г. Шеррард и его коллеги предложили обновленную классификацию спектра ренальной остеодистрофии на основе гистоморфометрических критериев. Выделялось пять форм РОД: мягкий ВГПТ, фиброзный остеит (выраженный ВГПТ), смешанная форма РОД (ВГПТ + остеомаляция), остеомаляция и апластическая, или адинамическая болезнь кости (АБК) [8]. Эта классификация почти в неизменном вид использовалась около 20 лет и получила широкое распространение, в т. ч. и в нашей стране. Важно подчеркнуть, что спектр РОД со вре­менем менялся —вследствие как изменения состава больных, так и практики лечения. Если на заре диализной эры, в 1970 гг., самой распространенной формой РОД был ВГПТ, а в 1980-е отмечались массовые случаи алюминиевой остеома­ляции, то в 1990-е гг. стала преобладать АБК, что связывали с бесконтрольным применением больших доз солей кальция в сочетании с высокими дозами активных форм D₃, и все это на фоне увеличения доли больных пожилого возраста и сахарным диабетом, склонных к низкообменной остеодист­рофии. АБК преобладает у пациентов на перитонеальном диализе, что связывают с избыточно высокой концентрацией кальция в диализной жидкости [9]. Установлено, что АБК в не меньшей степени, чем ВГТП, предрасполагает к кальци­нозу сердечно-сосудистой системы, в т. ч. кальцификации коронарных артерий.

Хроническая болезнь почки и минерально-костные нарушения (ХБП-МКН)

Таким образом, при хронической болезни почек (ХБП) наблюдаются разнообразные нарушения костной морфологии и минерального обмена. Начинаясь на ранних стадиях, они прогрессируют по мере снижения функции почек и достигают максимальной выраженности ...

В.Ю. Шило