Терапия №6 / 2019
Семейный стероидорезистентный нефротический синдром, обусловленный мутацией гена подоцина NPHS2: клинические наблюдения
1) ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России;
2) ООО «Национальный центр клинической морфологической диагностики», Санкт-Петербург
Несмотря на достигнутые успехи в лечении нефротического синдрома с использованием иммунносупрессивной терапии, в медицинской практике встречаются его формы, резистентные к этому методу лечения. В статье рассматриваются случаи нефротического синдрома, обусловленного генетической мутацией и нарушением структуры фильтрационного барьера почки. В связи с выявленной в процессе лечения стероидорезистентностью перед лечащим врачом встает непростая задача – установить возможную причину стероидорезистентного течения заболевания, подобрать оптимальную консервативную терапию с минимальным количеством побочных эффектов и отсрочить сроки развития терминальной стадии заболевания почек, требующей проведения заместительной почечной терапии.
Стероидорезистентный нефротический синдром (СРНС) – гетерогенная группа гломерулопатий, характеризующихся резистентностью к терапии высокими дозами глюкокортикоидов (ГК) в течение 8 нед у детей [1]. По данным Союза педиатров России, ежегодная частота возникновения нефротического синдрома составляет 2–7 первичных случаев на 100 000 детской популяции, распространенность 12–16 случаев на 100 000 [1]. В современной классификации выделяют первичный (идиопатический) и вторичный нефротический синдром (генетически обусловленный, ассоциированный с вирусами и другими инфекционными агентами, в составе системных заболеваний и др.) [1].
Генетически обусловленные причины СРНС многообразны: мутации ACTN, NPHS1, NPHS2, CD2AP и др. Мутации гена подоцина NPHS1 и NPHS2 приводят к развитию подоцитопатии, в результате которой нарушается структура и функция «щелевой» диафрагмы, что приводит к повышению ее проницаемости для крупных белковых молекул [2].
Мутация гена NPHS1 сопровождается развитием врожденного нефротического синдрома по финскому типу, когда наблюдается внутриутробная протеинурия и нефроз после рождения с возможным последующим развитием врожденной почечной недостаточности. Продолжительность жизни при этой патологии составляет около года [2–5].
Мутация гена NPHS2 клинически проявляется стероидорезистентной формой нефротического синдрома у детей, имеющей более благоприятный прогноз. Дебют заболевания наблюдается в возрасте от 7 до 12 лет. Мутация гена подоцина NPHS2 имеет аутосомно-рециссивный тип наследования, при этом СРНС возникает не менее чем у 2 членов одной семьи, чаще у сибсов. Морфологические изменения в почках представлены преимущественно фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) и болезнью минимальных изменений. Отмечена низкая частота возврата ФСГС после трансплантации почки (3–8%) [2–5].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Пациент А., 20 лет. Впервые в марте 2006 г. (7 лет) выявлен развернутый нефротический синдром (суточная протеинурия 15 г, гипопротеинемия 49 г/л, гипоальбуминемия 24 г/л, гиперхолестеринемия 12,2 ммоль/л, отеки). Повышение креатинина, анемия и артериальная гипертензия не регистрировались. В ходе обследования был исключен вторичный генез нефротического синдрома (вирусные гепатиты, опухоли, системные заболевания). Выставлен диагноз: «хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение».
Пациенту проводилась программная активная иммуносупрессивная терапия: пульс-терапия преднизолоном по 500 мг трижды, преднизолон из расчета 1 мг/кг/сут внутрь в течение 8 нед с последующим переводом на альтернирующую схему приема этого ГК – 1,5 мг/кг/48 ч в течение 4 нед. Также больной получал неспецифическую нефропротективную терапию (ингибиторы АПФ, дезагреганты, статины), мочегонные препараты (фуросемид). Эффекта от проводимого лечения не было, в связи с чем нефротический синдром был расценен как стероидорезистентный.
В августе 2006 г. в «Национальном медицинском исследовательском Центре здоровья детей» (Москва) пациенту была выполнена нефробиопсия. Заключение по результатам исследования: ФСГС.
