Шестиминутный протокол магнитно-резонансной томографии для обследования по поводу острого ишемического инсульта: раздвигая границы

Предпосылки и цель исследования. Поскольку магнитно-резонансная томография (МРТ) конкурирует с компьютерной томографией в отношении обследования пациентов с острым ишемическим инсультом, существует потребность в дальнейшем повышении скорости получения изображений. Методы. Критериями включения в это проспективное одноцентровое исследование были: наличие симптомов острого ишемического инсульта в течение до 24 часов от момента развития инсульта, оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения ≥3 баллов и отсутствие противопоказаний к проведению МРТ. Для ускорения времени получения изображений на магнитно-резонасном (МР) сканере с силой поля 3 T использовали сочетание эхо-планарных (EPI) последовательностей и методик параллельного получения изображений. Анализ изображений проводили независимо друг от друга 2 нейрорадиолога. Результаты. В общей
сложности 62 пациента соответствовали критериям включения. Повторное МРТ-исследование провели 22 пациентам, в результате для анализа были доступны 84 МР-исследования. Диагностическое качество изображений было достигнуто в 100% случаев при проведении диффузионно-взвешенной МРТ, в 100% случаев – при проведении EPI с использованием последовательности с подавлением сигнала свободной воды, в 98% случаев проведения EPI в режиме градиентного повторного эха, в 90% случаев МР-ангиографии сосудов шеи, в 96% случаев МР-ангиографии сосудов головного мозга и в 94% случаев перфузионной МРТ с контрастированием. При этом межэкспертная согласованность (k) составляла от 0,64 до 0,84. У пятидесяти девяти (95%) пациентов обнаружили очаги острой ишемии. Отметили хорошую межэкспертную согласованность при оценке результатов EPI с использованием последовательности с подавлением сигнала свободной воды (k=0,78; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,66 до 0,87) и при обнаружении зоны ПВ/ДВ несоответствия с использованием динамического контрастирования, основываясь на показателе Tmax (k=0,92, 95% ДИ от 0,87 до 0,94). Оба эксперта выявили
13 острых внутричерепных кровоизлияний по результатам EPI в режиме градиентного повторного эхо. В общей сложности обнаружили 68 и 72 стеноза сегментов артерий при проведении МР-ангиографии сосудов шеи и головного мозга с контрастным усилением соответственно, при этом k составил 0,93, 95% ДИ от 0,84 до 0,96 и 0,87, 95% ДИ от 0,80 до 0,90 соответственно. Выводы. Использование 6-минутного протокола мультимодальной МРТ с хорошим диагностическим качеством целесообразно для обследования пациентов
с острым ишемическим инсультом и может привести к значительному сокращению времени сканирования по сравнению с протоколом компьютерной томографии.

Острый ишемический инсульт (ОИИ) является широко распространенным заболеванием и часто приводит к разрушительным последствиям. Однако проведение вмешательств, позволяющих снизить риск развития инвалидности, эффективно только в случае поступления пациента в течение определенного временнóго окна [1, 2]. Нейровизуализация играет важную роль в обследовании пациентов с инсультом. Мультимодальную компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) используют в специализированных центрах для оказания помощи при инсульте, однако роль современных методов визуализации в улучшении исходов после инсульта остается противоречивой [3, 4]. Использование этих быстрых и более эффективных методов визуализации позволяет получить информацию, отличную от простого наличия или отсутствия внутричерепного кровоизлияния, а, именно, оценить жизнеспособность тканей, определить локализацию окклюзии и состояние коллатерального кровотока, хотя в стандартах по оказанию медицинской помощи при инсульте подчеркивается, что проведение мультимодальной визуализации при остром инсульте не должно приводить к отсрочке внутривенного введения тканевого активатора плазминогена [5].

При первоначальном обследовании по поводу ОИИ обычно используют нативную КТ, в частности из-за скорости получения изображений, широкой доступности и легкости интерпретации результатов в условиях оказания неотложной помощи. Появление мультиспиральной технологии позволило проводить при остром инсульте мультимодальную КТ, включающую КТ-ангиографию и перфузионную КТ головного мозга. Эта технология привела к резкому увеличению скорости получения изображений и простоты использования методов КТ и установила высокий стандарт для альтернативных методов визуализации. Современный комплексный алгоритм проведения КТ при инсульте, включающий визуализацию вещества мозга (нативная КТ головного мозга), КТ-ангиографию и визуализацию перфузии/пенумбры с помощью перфузионной КТ, позволяет получить изображения и обработать результаты в течение менее 10 минут [6, 7].

Хотя КТ является наиболее широко доступным и быстрым методом визуализации, в некоторых специализированных центрах по лечению инсульта используют протоколы усовершенствованной магнитно-резонансной томографии (МРТ) вместо КТ по двум основным причинам: (1) МРТ является более чувствительным методом диагностики в отношении обнаружения острой ишемии и более специфичным в отношении разграничения объема ядра инфаркта по сравнению с КТ [5, 8]; (2) отсутствие излучения. При использовании современного протокола мультимодальной КТ средняя эффективная доза облучения составляет 16,4 мЗв [9], которая ≈ в 6 раз превышает дозу при проведении КТ головного мозга без контрастного усиления. Такая высокая доза, как правило, в клинической практике является основанием для частого отказа от проведения повторного исследования для оценки результатов лечения.

Однако из-за более длительного времени сканирования и ограниченной доступности МРТ в основном использовали в крупных учреждениях и специализированных центрах по лечению инсульта. Как было продемонстрировано в нескольких клинических испытаниях, при использовании мультимодального протокола МРТ, включающего визуализацию вещества мозга, МР-ангиографию (МРА) и перфузионную МРТ, продолжительность обследования составляет около 20 минут [10–12]. Внедрение быстрых методов визуализации, таких как параллельное сканирование [13] и эхо-планарные последовательности (EPI) [14, 15], существенно улучшило производительность МРТ с точки зрения скорости получения изображений. При реализации потенциала этих методов диагностики, применение EPI и методики параллельного сканирования позволит значительно повысить производительность и скорость МРТ по сравнению с мультимодальной КТ при обследовании пациента по поводу ОИИ, что облегчит проведение исследований при инсульте. Цель настоящего исследования заключалась в определении целесообразности использования быстрого протокола МРТ, при котором изображения можно получить в течение ≈6 минут по сравнению с любым протоколом мультимодальной КТ при остром инсульте. Описаны технические аспекты и представлен собственный первоначальный клинический опыт использования этого протокола.

МЕТОДЫ

Пациенты

Это проспективное одноцентровое исследование было проведено после одобрения этическим комитетом. В период с января по декабрь 2013 г. в исследование зачисляли пациентов с подозрением на ОИИ, если они соответствовали следующим критериям включения: (1) высокое клиническое подозрение на ОИИ, согласно мнению бригады неврологов-специалистов по лечению инсульта, и исходная оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения ≥3 баллов; (2) интервал между появлением неврологического дефицита и проведением МРТ составляет <24 часов; (3) отсутствие противопоказаний к проведению МРТ. У каждого пациента регистрировали демографические данные, медиану времени от последнего известного времени хорошего самочувствия до проведения МРТ и медиану оце...

К. Наел, Р. Кхан, Г. Чоудхари, А. Мешксар, П. Виллабланка, Дж. Таи, К. Дрейк, Б.М. Коулл, К.С. Кидвелл