Симптом смешивания на КТ-изображениях ассоциирован ­ с симптомом пятна на КТ-ангиографических изображениях ­ и является предиктором развития вторичного неврологического ухудшения после внутримозгового кровоизлияния

Предпосылки и цель исследования. Значительное ранее увеличение объема гематомы у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием является независимым предиктором развития неблагоприятного функционального исхода. В последнее время стали отмечать «симптом смешивания» (СС) в качестве нового визуализационного признака, наличие которого на нативных компьютерных томографических изображениях является предиктором увеличения объема кровоизлияния. Другим визуализационным маркером, прогнозирующим увеличение размера гематомы, является хорошо известный «симптом пятна» (СП) на изображениях компьютерной томографической ангиографии (КТА). Таким образом, целью настоящего исследования стало изучение связи между хорошо известным СП и новым СС и их значимости в прогнозировании развития вторичного неврологического ухудшения. Методы. Использовали следующие критерии включения в это ретроспективное исследование: 1) наличие спонтанного внутримозгового кровоизлияния, подтвержденное результатами компьютерной томографии без контрастирования; 2) доступные данные бесконтрастной компьютерной томографии и КТА, выполненных при поступлении в течение 6 часов от момента появления симптомов. Мы оценивали бинарный исход (вторичное неврологическое ухудшение ­
по сравнению с отсутствием вторичного ухудшения). Критериями развития вторичного неврологического ухудшения считали: 1) проведение ранней гемикраниэктомии по стандартизированным критериям в течение первых 48 ч от момента появления симптомов или ­
2) снижение оценки по шкале комы Глазго на >3 баллов в те же сроки. Результаты. Из 182 пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием у 37 (20,3%) выявили наличие СС и у 39 (21,4%) – СП. Из 81 пациента с вторичным ухудшением у 31 (38,3%) обнаружили наличие СС и СП при поступлении. По результатам многофакторного логистического регрессионного анализа, объем гематомы (отношение шансов [ОШ] 1,07 для увеличения на 1 мл; р≤0,001), наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (ОШ=3,08; р=0,008), а также наличие СС (ОШ=11,47; р≤0,001) были независимыми предикторами развития неврологического ухудшения. Выводы. СС на нативных КТ-изображениях продемонстрировал высокую корреляцию с СП на изображениях КТА и явился надежным предиктором развития вторичного неврологического ухудшения после спонтанного внутримозгового кровоизлияния.

Значительное ранее увеличение объема гематомы у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) происходит приблизительно в одной трети случаев [1]. Увеличение объема гематомы зависит от исходного ее объема и локализации и является независимым предиктором развития неблагоприятного функционального исхода [2–5], но в отличие от указанных двух факторов может быть потенциально модифицируемым при раннем обнаружении.

В последнее время для прогнозирования увеличения объема гематомы по результатам бесконтрастной компьютерной томографии (нКТ) стали использовать новый симптом смешивания (СС) в качестве достаточно специфического нового визуализационного признака [6]. Другим параметром прогнозирования увеличения объема гематомы является хорошо известный симптом пятна (СП), который можно обнаружить при проведении компьютерной томографической ангиографии (КТА) [7, 8]. Основное преимущество СС заключается в возможности его обнаружения при выполнении нКТ, которая более доступна в клинической практике и является более быстрым и экономически выгодным методом диагностики. Кроме того, аллергические реакции на контрастное вещество и нарушение функции почек являются известными возможными противопоказаниями для проведения КТА.

По этой причине мы провели исследование, цель которого заключалась в изучении ассоциации между хорошо известным СП и новым СС и его значением в прогнозировании развития вторичного неврологического ухудшения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

Мы ретроспективно изучили нашу базу данных пациентов с ВМК в возрасте старше 18 лет в период с января 2010 по август 2015 г. В качестве критериев включения мы использовали: 1) развитие спонтанного ВМК, подтвержденного результатами нКТ; 2) наличие доступных данных нКТ и КТА, выполненных при поступлении в течение 6 ч от момента появления симптомов ВМК. Пациентов исключали при наличии у них травмы головы, опухоли головного мозга или вторичного ВМК по причине геморрагической трансформации ишемического инсульта. Критериями развития вторичного неврологического ухудшения мы считали: 1) проведение ранней гемикраниэктомии в течение первых 48 ч от момента появления симптомов по стандартизированным критериям в соответствии с нашими внутренними распорядительными документами или 2) вторичное снижение оценки по шкале комы Глазго более чем на 3 балла в течение первых 48 ч от начала заболевания. Кроме того, мы получили данные о наличии сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия и сахарный диабет) из историй болезни.

Исследование было одобрено комитетом по этике университета Мюнстера и Вестфальской врачебной палатой, Мюнстер, Германия. Все протоколы и процедуры исследования были выполнены в соответствии ­ с Хельсинской декларацией.

Анализ изображений

Компьютерную томографию (КТ) проводили с использованием стандартных клинических параметров при толщине аксиальных срезов 5,0 мм. Полученные изображения сохраняли для проведения дальнейшего изучения. Оценивали и регистрировали локализацию гематомы: в базальных ядрах, в доле головного мозга, в стволе мозга или в мозжечке. Два опытных эксперта независимо друг от друга сначала оценивали наличие СС на изображения нКТ у всех пациентов, а спустя неделю – наличие СП на соответствующих изображениях КТА. Оба эксперта были ослеплены относительно клинических данных и результатов других сканирований на момент проведения оценки изображений. Все расхождения в отношении наличия СС и СП эксперты р...

П.Б. Спорнс, М. Швейк, Р. Шмидт, А. Кеммлинг, Дж. Миннеруп, В. Швиндт, К. Книрим, Т. Зоуби, В. Хеиндель, Т. Ниедерстадт, У. Ханнинг