Симптоматические гастродуоденальные язвы

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) нередко могут образовываться в ответ на экстремальные воздействия или быть патогенетически связаны с другими заболеваниями. Об особенностях диагностики и лечения таких заболеваний медицинский редактор «МВ» Александр Рылов беседует с А.В. КАЛИНИНЫМ, профессором кафедры гастроэнтерологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского (Москва).

— Андрей Викторович, какие заболевания ЖКТ входят в группу симптоматических язв?

— К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) принято относить стрессовые язвы; лекарственные язвы (НПВС-гастропатии); эндокринные; наконец, язвы, возникающие при заболеваниях внутренних органов. Симптоматические изъязвления чаще бывают острыми. С учетом трудностей разграничения острой язвы и эрозии и возможности их сочетания принято все эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, возникшие в определенных условиях, называть симптоматическими гастродуоденальными язвами (СГДЯ). Они могут быть и хроническими. Например, язва желудка, образовавшаяся при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты со стенозом чревного ствола вследствие недостаточности регионального кровоснабжения.

— Что бы вы могли сказать об этиологии и патогенезе этих заболеваний?

— Наследственная предрасположенность в виде повышения факторов агрессии желудочного содержимого и снижения резистентности слизистой оболочки играет важнейшую роль в этиопатогенезе ЯБ. Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: хеликобактерная инфекция, нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности, при неконтролируемом приеме НПВС.

В отличие от ЯБ при СГДЯ наследственная предрасположенность не имеет решающего значения, а одно или группа патогенетических воздействий, нарушающих равновесие между факторами агрессии и защиты, становятся ведущими в ульцерогенезе.

Ведущее значение в ульцерогенезе стрессовых язв придают ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК в условиях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери и гипотонии; увеличению при стрессе продукции АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер слизистой оболочки и усиливающих агрессию кислотнопептического фактора; нарушению гастродуоденальной моторики.

Механизм реализации ульцерогенного действия лекарственных препаратов многообразен. НПВС прежде всего действуют на защитный барьер слизистой оболочки, повреждая его, изменяя количественный и качественный состав слизи, подавляя синтез эндогенных простагландинов. Ингибирование продукции простагландинов, обусловленное НПВС, связано с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ). При этом оказалось, что селективное подавление ЦОГ типа 2 (ЦОГ-2) позволяет в значительной степени ослабить повреждение слизистой оболочки при сохранении противовоспалительного эффекта. В настоящее время созданы препараты, избирательно угнетающие ЦОГ-2 без повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Данные об ульцерогенном действии кортикостероидов противоречивы. Глюкокортикоиды усиливают продукцию НСI, изменяют качественный состав слизи, снижают скорость обновления поверхностного эпителия, чем способствуют язвообразованию. В то же время отмечается и благоприятное влияние стероидных гормонов на слизистую оболочку желудка и ДПК, связанное с их лизосомальным стабилизирующим эффектом и улучшением трофических процессов.

СГДЯ могут возникать на фоне других заболеваний и быть патогенетически с ними связанными. Примером является образование крупных язв желудка при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты вследствие недостаточности регионального кровоснабжения.

Еще одна причина развития дуоденальных язв — нейроэндокринная опухоль гастринома, продуцирующая гастрин. Это приводит к резкой гиперпродукции хлористоводородной кислоты. Язвообразование при гиперпаратиреозе объясняется увеличением продукции НСI и повышением моторной функции желудка в ответ на гиперкальциемию; отрицательное действие на слизистую оболочку оказывает и сам паратгормон.

— Существует ли классификация таких язв?

— Развернутая классификация СГДЯ отсутствует, обычно выделяется только вид изъязвления.

Нами предлагается следующая классификация СГДЯ. Основные виды таких язв — стрессовые; лекарственные; эндокринные; возникшие на фоне заболеваний внутренних органов. Согласно морфологическим характеристикам изъязвления наблюдаются: эрозии; язвы как хронические или острые патологии. По числу дефектов слизистой оболочки бывают одиночные или множественные СГДЯ, а по размерам язв — небольшие (менее 0,5 см); средние (0,5—1,0 см); крупные (1,1—3,0 см); гигантские (более 3 см). Локализованными СГДЯ могут быть в различных отделах желудка или ДПК, а к их основным осложнениям относятся кровотечения, перфорации, пенетрации.

— Чем отличаются гастродуоденальные язвы при ЯБ от СГДЯ?

— Для ответа на ваш вопрос воспользуюсь данными литературы и собственными наблюдениями. В Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко мы наблюдали практически все виды симптоматических язв. Были проанализированы 762 истории болезни больных СГДЯ. Во всех случаях гастродуоденальные изъязвления подтверждались эндоскопически, на операции или аутопсии. В группу сравнения вошли 524 больных, страдающих ЯБ, сходных с...

А.В. Калинин, А.Л. Рылов