Симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) часто встречаются в клинической практике, особенно среди мужчин пожилого возраста. Основное внимание при первичном обращении мужчин с жалобами на нарушение акта мочеиспускания следует уделять оценке их тяжести на основании опросника IPSS. Важно выявить преобладающие симптомы, что определяет тактику лечения. В отсутствие абсолютных показаний к оперативному лечению клинической формы аденомы предстательной железы (АПЖ) следует использовать медикаментозное лечение. В случаях преобладания обструктивных СНМП препаратами первой линии лечения являются α-адреноблокаторы. При наличии признаков прогрессирования АПЖ (объем простаты ≥40 см3 и ПСА Ю >1,5 нг/мл целесообразно комбинированное применение α-адреноблокаторовв в сочетании с ингибиторами 5α-редуктазы. Комбинированное медикаментозное лечение в виде α-адреноблокаторов и М-холиноблокаторов оправданно при ирритативных СНМП у мужчин с АПЖ.

Пациенты с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) часто встречаются в клинической практике, особенно часто их диагностируют у мужчин пожилого возраста. Выделяют симптомы нарушения наполнения мочи в мочевом пузыре (ирритативные), симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря (обструктивные) и симптомы после мочеиспускания (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание после мочеиспускания). Ирритативные симптомы включают частое мочеиспускания (ранее чем через 2 ч после последнего), ургентное (трудно воздержаться при позыве) мочеиспускание вплоть до ургентного недержания мочи и ноктурию (пробуждение для мочеиспускания во время сна). Под обструктивными симптомами понимают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, слабую струю мочи и необходимость натуживаться, чтобы начать мочеиспускание [1].

Исторически сложилось, что СНМП у мужчин связывают с аденомой предстательной железы (АПЖ). При этом указывали на тот факт, что СНМП, связанные с АПЖ, чаще имеют место у пожилых мужчин. Действительно, при гистологическом исследовании простаты доброкачественную гиперплазию отмечают примерно у 20–50% мужчин в возрасте старше 50 лет и у 70–100% мужчин после 80 лет. При этом у значительного числа мужчин старше 50 лет имеет место увеличение в размере простаты, т.е. ее гиперплазия [2]. Однако только около 30% таких мужчин страдают СНМП. Кроме того, хорошо известно, что четкая корреляция между объемом гиперплазированной простаты и наличием СНМП отсутствует [3]. Иными словами, у мужчины с большим объемом АПЖ могут отсутствовать СНМП и, наоборот, при небольшом ее размере они могут носить выраженный характер. Скорее всего, это противоречие можно объяснить наличием или отсутствием инфравезикальной обструкции (ИВО). Так, если вследствие особенностей формы (стромальная или железистая) и роста АПЖ увеличенная в размерах простата вызывает ИВО, можно ожидать обструктивных СНМП. После удаления АПЖ следует надеяться на их устранение. При этом необходимо помнить, что помимо ИВО обструктивные СНМП могут быть вызваны идиопатическим снижением сократительной способности детрузора, сахарным диабетом, стриктурой уретры и спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры. Также остается не до конца изученным механизм развития ирритативных СНМП. Существует точка зрения, будто они могут быть вызваны вторичными изменениями в детрузоре в результате ИВО. Однако показано, что после устранения ИВО у многих мужчин остаются ирритативные СНМП. Нельзя отрицать также тот факт, что у ряда пожилых мужчин без ИВО имеют место ирритативные СНМП, возможно, вызванные нарушением кровообращения в детрузоре или нарушением его иннервации. Кроме того, СНМП могут быть также вызваны метаболическими, эндокринными нарушениями, часто встречаются при неврологических заболеваниях, а ноктурия нередко встречается при сердечной недостаточности.

Таким образом, в настоящее время у каждого конкретного мужчины с АПЖ и жалобами на нарушение мочеиспускание трудно, а порой невозможно определить их взаимосвязь. Это обусловлено тем обстоятельством, что СНМП могут быть вызваны многими (ранее указанными) заболеваниями, которые нередко имеют место у такой категории мужчин. Важно помнить, что больные предъявляют жалобы не на наличие АПЖ, о которой чаще всего они не знают, а на СНМП. При этом больные прежде всего заинтересованы в улучшении качества жизни посредством устранения нарушений акта мочеиспускания [4]. Все вышеперечисленное заставляет урологов дифференцированно относиться к выявлению причин СНМП у пожилых мужчин и выбору метода их лечения. Во многом дифференцированному подходу к выявлению причин СНМП и правильному выбору метода лечения способствуют результаты ряда клинических исследований, полученные в последние годы и касающиеся вопросов медикаментозного лечения СНМП у мужчин с АПЖ [5, 6]. Принимая во внимание тот факт, что трудно установить связь между АПЖ, СНМП и ИВО, а некоторые методы обследования инвазивны и требуют значительных материальных затрат и времени, в настоящее время имеет место тенденция к поэтапному обследованию такой категории больных.

Согласно международным рекомендациям (EAU и AUA), выделяют три класса диагностических процедур у мужчин с АПЖ: рекомендуемые, факультативные (необязательные) и нерекомендуемые. Рекомендуемые тесты должны быть выполнены каждому больному при первичном обращении. Факультативные тесты следует выполнять по показаниям отдельным пациентам, если результаты рекомендуемых тестов заставляют врача продолжить обследование (подозрение на рак простаты по данным пальцевого ректального исследования [ПРИ] или при повышении уровня простаспецифического антигена [ПСА], гематурия, инфекция, пальпируемый мочевой пузырь, неврологические нарушения и т.д.).

Рекомендуемые тесты включают сбор анамнеза, оценку по шкале IPSS, физикальный осмотр, ПРИ, ...

Г.Г. Кривобородов