Симвастатин: еще один шаг к изменению стандартов лечения больных с высоким риском осложнений атеросклероза

Результаты Heart Protection Study (HPS) и дополнительного анализа данных исследования PRISM дают основания для существенного пересмотра существующих стандартов профилактики тяжелых сердечно-сосудистых исходов у больных с высоким риском их развития.
В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании HPS (свыше 20 тыс. пациентов) симвастатин (40 мг в день) при применении в течение 5 лет на 12% снижал риск смерти от любых причин (Р = 0,0003), причем коронарная смертность уменьшалась на 17%. Риск первого нефатального инфаркта миокарда уменьшался в группе симвастатина на 38%, а ишемического инсульта - на 29%. Профилактический эффект симвастатина не зависел от исходного уровня липидов крови и чувствительности к статиновой терапии. В исследовании продемонстрирована хорошая переносимость симвастатина.
Дополнительный анализ результатов исследования PRISM показал, что длительное предшествующее применение статинов на 51% снижает комбинированный риск коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда при ОКС (на фоне антитромботической терапии). Напротив, отмена статинов в стационаре приводила к возрастанию риска неблагоприятных коронарных исходов.
Приведенные данные свидетельствуют в пользу более широкого применения статинов, в частности, симвастатина, с целью профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных с высоким риском их развития, вне зависимости от исходного уровня липидов. Кроме того, они дают основание полагать, что ОКС лучше переносится на фоне длительного приема статинов, отмена которых при обострениях ИБС не должна допускаться.

Несмотря на более чем десятилетнюю историю клинического применения статинов, существенные ограничения при проведении большинства клинических исследований, посвященных их использованию, оставляли за бортом значительное число пациентов. Это больные пожилого возраста, женщины, пациенты из группы высокого риска развития ИБС, которым указанный диагноз пока не поставлен, больные с уровнем липидов крови, близким к нормальным значениям.

Последние годы приносят все больше свидетельств того, что статины, эффективно снижая общую смертность и смертность от основных сердечно-сосудистых заболеваний, действуют не только за счет своего гипохолестеринемического эффекта, но и за счет других механизмов. Существуют убедительные доказательства, что локальное и системное воспаление играет важную роль в прогрессировании атеросклеротического процесса. Воспалительные реакции могут активировать процессы разрыва атеросклеротических бляшек, т.е. являются важным звеном в развитии острого коронарного синдрома (ОКС). Установлено, что статины, независимо от исходного уровня липидов, усиливают высвобождение оксида азота из эндотелиальных клеток, обладают антитромботическим и противовоспалительным действием.

Публикации результатов Heart Protection Study (HPS) в июльском номере журнала The Lancet [1] и результатов дополнительного анализа данных исследования Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM), посвященного оценке эффективности блокатора гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов тирофибана при ОКС, в мартовском номере журнала Circulation [2], существенно расширяют доказательную базу применения статинов и дают дополнительные основания к пересмотру имеющихся на сегодня стандартов ведения больных с высоким риском сосудистых осложнений атеросклероза.

Основные результаты HEART PROTECTION STUDY

Существенная особенность этого исследования состоит в том, что выполнено оно под эгидой Совета медицинских научных исследований Великобритании (MCR) и Британского кардиологического фонда (BHF), а спланировано и проведено отделением клинических исследований Оксфордского университета независимо от источников финансирования.

Целью HPS было изучение нерешенных вопросов в отношении сердечно-сосудистой и некардиологической смертности больных при длительном применении симвастатина (Зокор, MSD). Помимо статинов, в исследовании было изучено действие антиоксидантных витаминов – витамина Е (600 mg), витамина С (250 mg) и бета-каротина (20 mg) при ежедневном приеме.

В HPS включались больные, имеющие высокий риск смерти от ИБС из-за следующих предшествующих заболеваний:

• Инфаркт миокарда, стабильная или нестабильная стенокардия, операция аорто-коронарного шунтирования или коронарная ангиопластика в анамнезе, другое коронарное заболевание;
• Окклюзирующие заболевания других артерий (в т.ч. инсульт, транзиторная церебральная ишемия, перемежающаяся хромота, каротидная эндартериоэктомия или другая операция на артериях или ангиопластика);
• Сахарный диабет (1 и 2 типа);Леченая артериальная гипертензия.

Возраст больных на момент включения в исследование составлял от 40 до 80 лет.Исходный уровень общего холестерина должен был быть не ниже 3,5 ммоль/л (>135мг/дл).

На момент начала исследования пациенты, по мнению их врачей, не имели четких показаний или противопоказаний для назначения статина или витаминов.

Из 63603 скринированных больных в предрандомизационный период были включены 32145, а в само исследование – 20536 пациентов, из которых 10269 человек на фоне базисной терапии (аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ) получали симвастатин (40 мг в день), а 10267 – плацебо. Средняя продолжительность наблюдения за больными была 5 лет.

Анализ приверженности к лечению показал, что в группе рандомизированных к симвастатину пациентов она в среднем составила 85% (89% к концу первого года, 82% – в конце 5 года наблюдения).

В группе плацебо больные существенно чаще получали препараты из группы статинов вне исследовательского протокола (в среднем 17%). Основной причиной их назначения было повышение уровня липидов крови.

Лечение симвастатином оказывало достоверное гиполипидемическое действие. В течение периода наблюдения среднее различие между группами симвастатина и плацебо по уровню общего холестерина составило 1,2 ммоль/л, а по уровню липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 1 ммоль/л.

Из 10269 пациентов, получавши...

!-->

Д.А. Затейщиков