Симвастатин как средство профилактики инсультов

В обзоре рассматриваются перспективы применения статинов, в первую очередь симвастатина, в качестве средств профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что длительный прием статинов тормозит прогресс атеросклероза аорты и сонных артерий - одного из основных факторов риска ишемического инсульта, снижая частоту последнего. По данным исследования HPS, у больных с высоким риском сосудистой смерти лечение симвастатином существенно уменьшало число инсультов по сравнению с группой плацебо, причем степень снижения их частоты не зависела от липидного спектра крови, наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии и т. д. Рассматриваются возможные механизмы профилактического действия статинов. Отмечается, что существенный вклад в него могут вносить не только гиполипидемический, но также противовоспалительный, антитромботический и антиоксидантный эффекты. Большое значение с точки зрения предупреждения инсультов может иметь и регулирующее воздействие статинов на изоформы NO-синтетазы.

Данные многочисленных многоцентровых исследований, в которых изучали современные кардиологические средства, убедительно продемонстрировали эффективность этих лекарственных препаратов в отношении не только заболеваний сердца, но и болезней, традиционно изучаемых другими специалистами. Это касается, в частности, первичной и вторичной профилактики сахарного диабета, а также хронической почечной недостаточности.

По некоторым оценкам, в развитых странах смертность от инсульта стоит на втором месте после коронарной смерти и составляет от 9 до 10 % [1], причем в некоторых странах, таких как Китай или Япония, это заболевание лидирует среди причин смерти. В то же время прогресс в профилактике этого заболевания существенно меньший, чем в отношении инфаркта миокарда.

В настоящей статье представлены доказательства эффективности известного класса кардиологических средств – статинов в отношении предупреждения развития инсультов.

Инсульты и уровень холестерина

Известно, что корреляция между частотой развития инсультов и уровнем холестерина отсутствует. В отличие от острых коронарных эпизодов, причиной абсолютного большинства которых принято считать коронарный атеросклероз, с развитием инсультов атероматоз крупной артерии ассоциируется менее чем в половине случаев. Остальные инсульты являются следствием эмболии при аритмиях, кардиомиопатиях и тромбозах полостей сердца, аномалии мозговых сосудов и т. д.

В ряде исследований было обнаружено, что низкий уровень холестерина может быть фактором риска геморрагических инсультов, хотя в отношении ишемических инсультов небольшая положительная корреляция с уровнем холестерина все же наблюдается [2].

В то же время ни по данным отдельных исследований, ни в результате проведения мета-анализа не удалось выявить снижения числа инсультов под действием “старых” гиполипидемических препаратов. Аналогичные результаты были получены в исследованиях с диетическими вмешательствами, направленными на снижение атерогенных фракций холестерина в крови.

В уникальном исследовании POSCH (Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias) [3] уровень холестерина снижали путем хирургического создания шунта в тонком кишечнике, что обеспечивало уменьшение площади всасывания липидов. В исследование было включено 838 больных (90,7 % мужчин): 417 в контрольную группу и 421 – в группу хирургического вмешательства. Средний возраст пациентов составил 51 год, средний срок наблюдения – 9,7 лет. Показанием для включения в исследование было наличие в анамнезе одного инфаркта миокарда. Было отмечено достоверное уменьшение частоты развития комбинированной конечной точки – смерти от сердечно-сосудистого заболевания и нефатальный инфаркт миокарда, снизилась и потребность в реваскуляризации. Однако в исследовании не отмечено сколько-нибудь значимое снижение частоты развития инсультов.

Таким образом, складывается впечатление, что простое снижение уровня холестерина не имеет клинического значения в отношении профилактики инсультов.

Статины: влияние на атеросклероз аорты и сонных артерий

Атеросклероз аорты и сонных артерий – один из основных факторов риска ишемического инсульта. В Роттердамское эпидемиологическое исследование были включены 7983 жителя этого города в возрасте старше 55 лет, которым ультразвуковым методом измерили толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) сонной артерии [4]. Средний срок наблюдения составил 2,7 года. За это время в популяции произошло 95 инсультов. Риск развития инсульта нарастал с увеличением ТИМ.

Аналогичные результаты получены и в другом исследовании, проведенном в США [5]. У 5858 лиц старше 65 лет также изучали связь ТИМ общей сонной артерии и частоты развития инсультов. Средний срок наблюдения в этом исследовании составил 6,2 лет, и за это время случилось 284 инсульта. Было показано, что увеличение ТИМ на 0,2 мм ассоциируется с возрастанием риска инсульта на 33–43 %.

Влиянию статинов на поражение сонных артерий посвящено довольно значительное количество исследований. Так, в Monitored Atherosclerosis Regression Study родоначальник статинов – ловастатин (80 мг) снижал ТИМ, тогда как в группе пациентов, получавших гиполипидемическую диету, этот показатель прогрессивно увеличивался. Наблюдение за больными продолжалось от 2 до 4 лет [6].

В другом, более крупном 3-летнем исследовании ACAPS (Asymptomatic Carotid Artery Plaque Study), включавшем 919 больных, влияние ловастатина в дозе 10–40 мг на каротидный атеросклероз изучали в сравнении с варфарином и плацебо на фоне приема аспирина. Регресс атеросклероза в группе ловастатина был отмечен через 12 месяцев наблюдения [7].

Еще один представитель класса статинов – правастатин – также предупреждает развитие каротидного атеросклероза. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании PLAC II (Pravastatin, Lipids and Atherosclerosis in the Carotid arteries – II), включавшем 151 больного, на фоне его приема снизилась скорость атеросклерот...

!-->

Д.А. Затейщиков