Синдром Гудпасчера: патогенез, диагностика, лечение

Синдром Гудпасчера (СГ) – остроразвивающееся сочетание тяжелого легочного поражения по типу геморрагического альвеолита c тяжелой дыхательной недостаточностью и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Представлены данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении СГ. Подчеркивается, что СГ во многом остается прогностически неблагоприятным заболеванием. Однако расширение представлений о его патогенезе позволяет обсуждать разработку и внедрение принципиально новых таргетных методов лечения, доказательство эффективности которых при СГ позволит в будущем применять их и при других вариантах легочно-почечного синдрома, особенно когда у пациента развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Синдром Гудпасчера (СГ) – это впервые описанное W.E. Goodpasture в 1919 г. во время масштабной эпидемии гриппа остроразвивающееся сочетание тяжелого легочного поражения по типу геморрагического альвеолита c тяжелой дыхательной недостаточностью и быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) [1, 2]. Принципиально важным признаком СГ считают наличие особых антител к компонентам базальной мембраны альвеол и почечных клубочков (анти-БМК-антитела), обусловливающих их одновременное поражение. Некоторые авторы склонны расширять понятие “синдром Гудпасчера”, по существу, отождествляя его с легочно-почечным синдромом, который наблюдают не только при гиперпродукции анти-БМК-антител, но и при ANCA-ассоциированных системных некротизирующих васкулитах, а также при тромботических микроангиопатиях и ДВС-синдроме.

Этиология и патогенез

СГ описывают преимущественно в виде отдельных наблюдений [3, 4]; в течение 16 лет в одном клиническом центре удается зарегистрировать не более 40 случаев этого синдрома [5]. Систематизированный обзор клинических проявлений, методов лечения и исходов синдрома Гудпасчера в 1993– 2000 гг. включил 85 больных, сведения о которых удалось получить из базы MEDLINE [6]. По данным K. Hirayama и соавт. (2008) [7], составивших японский регистр БПГН, только у 6,6 % из 715 включенных в регистр пациентов удалось выявить анти-БМК-антитела. Среди 23,4 % из больных БПГН с антиБМК-антителами наблюдается геморрагический альвеолит. Считают, что заболеваемость СГ максимальна в возрасте до 30 лет и старше 50, несколько чаще болеют мужчины [8, 9].

Со времени первого описания W.E. Goodpasture (1919) активно обсуждают роль вирусов в качестве вероятного этиологического фактора СГ [10]. Вместе с тем во многих случаях инфицированность определенным вирусом при синдроме Гудпасчера установить не удается [11, 12]. Кроме того, известно, что заболевание нередко возникает спустя некоторое время после исчезновения клинических признаков вирусной инфекции. Развитие СГ наблюдают, например, среди ВИЧ-инфицированных. Так, E.J. Calderon и соавт. (1997) [13] обнаружили анти-БМК-антитела у большинства ВИЧ-инфицированных, страдавших пневмоцистной пневмонией, в то время как среди больных типичной бактериальной пневмонией, а также у здоровых лиц контрольной группы этот патологический иммунологический феномен выявлен не был. СГ также может быть связан с грибковыми инфекциями: описано появление анти-БМК-антител у больного вторичным амилоидозом вслед за грибковым поражением кожи [14].

Более определенно можно оценивать значение инфекционных факторов как причины обострений СГ. E. Lucas Guillen и соавт. (1995) [15] проанализировали течение СГ с 1981 по 1992 г. у 8 больных. Было зарегистрировано 12 эпизодов обострений, из них 8 спровоцировано бактериальными инфекциями, при 2 других выявлены признаки острой инфекции, но возбудитель идентифицирован не был. Ведущим по частоте и клиническому значению проявлением обострения были характерные легочные альвеолярные кровотечения.

Среди пусковых факторов СГ называют лекарства [1]. Наиболее четко прослежена связь этого заболевания с приемом D-пеницилламина [16]. Наряду с альвеолярными кровотечениями при СГ, индуцированном D-пеницилламином, выявляют признаки облитерирующего бронхиолита. Риск индуцированного D-пеницилламином СГ непредсказуем, однако его следует иметь в виду при ведении всех пациентов, получающих этот препарат.

Ассоциации СГ с другими лекарственными препаратами менее убедительны. M. Stetter и соавт. (1994) [17] наблюдали 21-летнего мужчину, страдавшего БПГН с анти-БМК-антителами, у которого сформировалась терминальная почечная недостаточность, потребовавшая перитонеального диализа; в дальнейшем была выполнена трансплантация почки. Назначение азатиоприна сопровождалось высокой лихорадкой, артралгиями, появлением двусторонних инфильтратов в легких с кровохарканьем. Все эти симптомы полностью исчезали при отмене азатиоприна.

Потенциальным этиологическим фактором СГ считают и углеводороды [1]. С 1969 г. описано 43 случая СГ, развившегося среди лиц, контактировавших с углеводородами; наиболее часто встречающимся признаком были легочные кровотечения. При своевременном устранении провоцирующего агента прогноз был относительно благоприятным [18].

СГ возможен у лиц, курящих кокаин. A.E. Sirvent и соавт. (2007) [19] описали сочетание анти-БМК-индуцированных БПГН и геморрагического альвеолита после вдыхания кокаина 26-летней женщиной; для лечение развившегося СГ потребовалось применение иммунодепрессантов и плазмафереза с последующим переходом на лечение программным гемодиализом.

Как и многие другие аутоиммунные заболевания, СГ может быть паранеопластическим [20, 21]. Продукцию анти-БМК-антител в подобных ситуациях следует рассматривать в рамках своеобразного ответа на рост атипичной ткани; нельзя исключить, что непосредств...

Мухин Н.А.