Синдром Гудпасчера: тяжелое сочетанное поражение легких и почек

Синдром Гудпасчера (СГ) — остро развивающееся сочетание тяжелого легочного поражения по типу геморрагического альвеолита с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, которое во многом остается прогностически неблагоприятным. Однако расширение представлений о его патогенезе дает возможность разрабатывать новые таргетные методы лечения, доказательство эффективности которых при СГ позволит в будущем применять их и при других вариантах легочно-почечного синдрома. Проблемы этиологии и патогенеза, а также диагностики и лечения этого заболевания в беседе с медицинским редактором «МВ» Александром Рыловым обсуждает академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой терапии и проф-болезней медико-профилактического факультета, директор Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Н.А. МУХИН.

Синдром Гудпасчера (СГ) — остро развивающееся сочетание тяжелого легочного поражения по типу геморрагического альвеолита с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, которое во многом остается прогностически неблагоприятным. Однако расширение представлений о его патогенезе дает возможность разрабатывать новые таргетные методы лечения, доказательство эффективности которых при СГ позволит в будущем применять их и при других вариантах легочно-почечного синдрома. Проблемы этиологии и патогенеза, а также диагностики и лечения этого заболевания в беседе с медицинским редактором «МВ» Александром Рыловым обсуждает академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой терапии и проф-болезней медико-профилактического факультета, директор Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Н.А. МУХИН.

— Синдром Гудпасчера — как возникло такое название?

— В 1917 году ассистента профессора Бостонского университета (США) 31-летнего патолога Эрнеста Вильяма Гудпасчера мобилизовали в связи с Первой мировой в военно-морской флот США. Через 2 года во время масштабной эпидемии гриппа военврач Гудпасчер пытался вылечить 18-летнего юношу. Через месяц после перенесенного гриппа у этого пациента развилось сочетанное легочное поражение по типу геморрагического альвеолита c тяжелой дыхательной недостаточностью и быстропрогрессирующим гломерулонефритом (БПГН). Вскоре больной умер.

Произведя его вскрытие и сопоставив результаты клинических наблюдений и патологоанатомического анализа, Гудпасчер понял, что столкнулся с каким-то еще не известным медицине заболеванием, и опубликовал по этому поводу статью. Итак, 1919-й считается годом открытия заболевания, названного синдромом Гудпасчера (СГ).

Принципиально важным признаком СГ считают наличие особых антител к компонентам базальной мембраны альвеол и почечных клубочков. Эти анти-БМК-антитела и обусловливают одновременное поражение почек и легких. Некоторые авторы склонны расширять понятие синдром Гудпасчера, по существу, отождествляя его с легочно-почечным синдромом, который наблюдают не только при гиперпродукции анти-БМК-антител, но и при ANCA-ассоциированных системных некротизирующих васкулитах, а также при тромботических микроангиопатиях и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

— Насколько распространена эта патология?

— СГ описывают преимущественно в виде отдельных наблюдений. К примеру, в течение 16 лет в одном клиническом западноевропейском центре удалось зарегистрировать не более 40 случаев этого синдрома. Заболеваемость СГ максимальна до 30 лет и старше 50, несколько чаще болеют мужчины.

— Синдром Гудпасчера — это заболевание вирусной этиологии?

— Роль вирусов в качестве вероятного этиологического фактора СГ обсуждается уже многие годы. В частности, известно, что это заболевание нередко возникает спустя некоторое время после исчезновения клинических признаков различных вирусных инфекций. Развитие СГ наблюдают, например, среди ВИЧ-инфицированных. Так, E.J. Calderon и его коллеги обнаружили анти-БМК-антитела у большинства ВИЧ-инфицированных, страдавших пневмоцистной пневмонией, в то время как среди больных типичной бактериальной пневмонией, а также у здоровых лиц контрольной группы этот патологический иммунологический феномен не обнаружили. Но во многих случаях связь СГ с определенным вирусом установить не удается.

— А что можно сказать о бактериальных инфекциях?

— Мне кажется, что здесь причинно-следственная связь прослеживается более четко, чем в случае вирусных заражений. Так, E. Lucas Guillen проанализировал течение СГ с 1981 по 1992 год у 8 больных. Было зарегистрировано 12 эпизодов обострений, из которых 8 были спровоцированы бактериальными инфекциями, а при 2 других были выявлены признаки острой инфекции, но возбудитель идентифицирован не был. Ведущим по частоте и клиническому значению проявлением обострения были характерные легочные альвеолярные кровотечения.

Среди пусковых факторов СГ называют не только различные микроорганизмы, но и лекарства. Наиболее четко прослежена связь этого заболевания с приемом D-пеницилламина.

Наряду с альвеолярными кровотечениями при СГ, индуцированном D-пеницилламином, выявляют и признаки облитерирующего бронхиолита.

Риск индуцированного D-пеницилламином СГ непредсказуем. Но его надо иметь в виду при ведении всех пациентов, получающих этот препарат.

Ассоциации СГ с другими лекарственными препаратами менее убедительны. Описано наблюдение над 21-летним мужчиной, страдавшим БПГН с анти-БМК-антителами, у которого сформировалась терминальная почечная недостаточность, потребовавшая перитонеального диализа. В дальнейшем была выполнена трансплантация почки. Назначение азатиоприна сопровождалось высокой лихорадкой, артралгиями, появлением двусторонних инфильтратов в легких с кровохарканьем. Все эти симптомы полностью исчезали при отмене азатиоприна.

...