Синдром диареи в реальной клинической практике: актуальные аспекты дифференциальной диагностики и коррекции

Диарея относится к одному из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике терапевта, врача общей практики, педиатра, гастроэнтеролога и инфекциониста. Хроническая диарея может быть клиническим проявлением не только заболеваний органов пищеварения. В первой части представленного обзора рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики синдрома хронической диареи в реальной клинической практике.
Изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры отмечается при любой хронической диарее, поэтому коррекция нарушений кишечного микробиоценоза является необходимым компонентом коррекции этих пациентов. Во второй части проведен анализ состава и терапевтических возможностей нового синбиотика Флориоза.

Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Любая диарея – клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Это один из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике терапевта, врача общей практики, педиатра, гастроэнтеролога и инфекциониста.

Причины развития синдрома диареи многообразны. В патогенезе диареи участвуют четыре основных механизма:

• кишечная секреция;
• повышение осмотического давления в полости кишки;
• кишечная экссудация;
• нарушение транзита кишечного содержимого.

Механизмы диареи тесно связаны между собой, но для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи (табл. 1) [1–5].

Выделяют острую и хроническую формы диареи.

Диарея считается острой, если продолжается до двух недель. Обычно она имеет инфекционную этиологию [6–9]. Основными ее возбудителями выступают бактерии (кишечная палочка с патогенными свойствами, сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, вибрионы, иерсинии), вирусы (ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы), простейшие (лямблии, дизентерийная амеба, кристоспоридии). Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Пристального внимания со стороны врача и наблюдения за больным в условиях стационара требует быстро прогрессирующая диарея и объем стула более 1 л. При несвоевременном оказании помощи больному грозит развитие дегидратации, гиповолемии, метаболического ацидоза [6–9].

Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3 нед. Она может быть клиническим проявлением многих заболеваний (в первую очередь пищеварительной системы), и выяснение ее причин должно начинаться с изучения данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий [10–12].

ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ РАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы тела. Копрологическое исследование дает возможность выявлять жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, и кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц гельминтов, лямблий и амеб [13].

Диарея может возникать при повышенном поступлении желчи в подвздошную и слепую кишку.

В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобная диарея называется хологенной и развивается после обширной резекции тонкой кишки, включая подвздошную, у больных с воспалительными заболеваниями подвздошной кишки, дисфункциях билиарного тракта и после холецистэктомии [14, 15]. Хологенная диарея характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски (холерея). У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области [14, 16].

Хроническая диарея в сочетании с метеоризмом, ранней болью в эпигастральной области, чаще дистензионного висцерального характера с симптомами желудочного дискомфорта (тяжесть в эпигастрии после приема пищи, тошнота, отрыжка), снижением массы тела типична для гастритоподобного варианта хронического дуоденита [17].

Диарея в 70–80 % случаев – симптом болезни Крона, особенно выраженный при поражении толстой кишки. Она проявляется неоформленным (иногда жидким) стулом, имеющим примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, может наблюдаться нередко в ночные часы. Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40 % пациентов с поражением толстой кишки. Патологические примеси в кале (кровь, гной) отмечаются преимущественно при поражении левой половины толстой кишки [3, 13].

Клиническая картина язвенного колита зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с ограниченным поражением прямой кишки больные жалуются на тенезмы (неотложные болезненные позывы с чувством неполного опорожнения) с примесью слизи и крови в кале. Более распространенное поражение сопровождается диареей (частый кашицеобразный или жидкий стул) и тенезмами. При развернутой клинической картине дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы воспаления кишечника проявляются частым жидким стулом, с примесью крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20–40 раз в сутки.

В период обострения кровопотеря может составлять до 100–200 мл/сут.

Для язвенного колита наиболее характерна ночная (преимущественно ночью и утром) и постпрандиальная диарея. Больные могут страдать недержанием кала, что связано с поражением сфинктера заднего прохода и общей слабостью. [3, 13].

Диарея, вызванная паразитическими прос...

Д.И. Трухан, И.А. Викторова, Д.С. Иванова