Синдром фето-фетальной трансфузии. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов

Цель исследования. Оценка эффективности фетоскопических вмешательств у пациенток с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности, осложнившейся развитием синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ).
Материал и методы. Выполнена 61 фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов по поводу СФФТ. Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет. Фетоскопия выполнялась при стадии заболевания не менее II и не более IV по Quintero.
Результаты. 41 беременность закончилась рождением хотя бы одного живого ребенка. Из тяжелых осложнений отмечено 3 преждевременных отслойки нормально расположенной плаценты.
Заключение. Своевременное и успешное применение фетоскопии дает значительные шансы на успешное завершение беременности. Расположение плаценты по передней стенке матки усложняет ход вмешательства.

За последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост числа многоплодных беременностей [1–3], что может быть связано с бурным развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Течение и исход многоплодной беременности были и остаются в целом менее благоприятными, чем одноплодной. Дополнительным фактором, ухудшающим прогноз при многоплодии, является монохориальный тип плацентации [1–6]. Помимо осложнений, характерных для многоплодия как такового, при монохориальном типе плацентации имеется риск возникновения такого специфического осложнения, как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). По данным разных авторов [2–4, 7–10], СФФТ различной степени тяжести осложняет от 5 до 25% беременностей с монохориальным типом плацентации, и, как правило, при развитии этого осложнения беременность заканчивается неблагоприятно, если не предпринимать никаких лечебных мероприятий.

Механизм развития СФФТ достаточно хорошо изучен [2, 7–10]. СФФТ возникает при трансфузии крови через плацентарные сосудистые анастомозы между кровеносными системами двух плодов, вызывая анемию и гипоксию у «донора», а у плода – «реципиента» – полицитемию с перегрузкой кровообращения [6–12]. Реципиент компенсирует увеличенный объем крови полиурией [7, 8, 10, 13], но белок и клеточные компоненты остаются в кровотоке, в результате увеличенное коллоидное осмотическое давление способствует переходу воды к нему из материнского русла. Образуется порочный круг: гиперволемия, полиурия, гиперосмоляльность, которые приводят к развитию сердечной недостаточности и многоводию у реципиента [7, 8, 10, 12, 13]. При развитии СФФТ во II триместре беременности существует высокий риск перинатальной гибели или повреждения головного мозга вследствие комбинации таких факторов, как внутриутробная гипоксия плода и преждевременные роды. Более того, внутриутробная гибель одного из плодов (обычно донора) влечет за собой последующую гибель или гипоксически-ишемические осложнения у второго плода [10, 14, 15].

Появление в арсенале акушеров-гинекологов эндоскопов малого диаметра дало возможность проводить радикальное устранение этиологического фактора развития СФФТ – «разделение» кровеносных систем плодов путем фетоскопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов (ФЛКА).

Целью данного исследования была оценка эффективности фетоскопических вмешательств у пациенток с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности, осложнившейся развитием СФФТ.

Материал и методы исследования

На базе Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы нами за период с 2005 года по настоящее время выполнена 61 ФЛКА по поводу СФФТ.

Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет, первые роды предстояли 22 пациенткам, одни роды имели в анамнезе 26 пациенток, двое – 13. Из сопутствующей соматической патологии отмечались: хронический пиелонефрит (10), хронический цистит (5), анемия (2), нефроптоз (2), миопия средней степени (3), хронический тонзиллит (2). У 7 пациенток беременность наступила в результате ВРТ (ЭКО – 5, стимуляция овуляции – 2). Рубец на матке после кесарева сечения имели 6 пациенток, после миомэктомии – 2. Перенесли лапароскопическое вмешательство по поводу бесплодия 2 пациентки.

Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате экспертного класса «Siemens Antares» с обязательным включением, помимо фетометрии, допплерометрии кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Для выполнения фетоскопии использовали комплект оборудования и инструментов фирмы «Kарл Шторц», АИГ-лазер «Дорнье». Следует особо отметить, что на первых этапах исследования мы не применяли для доступа в амниотическую полость троакары, а осуществляли проникновение через все слои непосредственно тубусом для фетоскопа со вставленным в него стилетом. Нач...

Бугеренко А.Е., Курцер М.А., Сичинава Л.Г., Суханова Д.И.