Акушерство и Гинекология №8 / 2013

Синдром гиперстимуляции яичников: тактика ведения больных, профилактика (часть 2)

1 сентября 2013

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Целью работы является ознакомление клиницистов с современным состоянием проблемы диагностики и лечения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Во второй части статьи обсуждаются возможности амбулаторного лечения, показания для госпитализации, основные задачи стационарного лечения, а также вопросы организации медицинской помощи этим больным. Представлены современные методы профилактики СГЯ с позиций доказательной медицины.

Отсутствие четкой концепции патофизиологии синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжелые формы СГЯ.

Цель лечения: профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления объема циркулирующей плазмы (ОЦП), устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики острой почечной недостаточности (ОПН), респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома [1–4].

Амбулаторное лечение при СГЯ легкой степени

Ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, питье по потребности.

Показания к госпитализации: СГЯ средней и тяжелой степени.

Организация медицинской помощи на стационарном этапе

Принимая во внимание выраженный полиморфизм клинической симптоматики СГЯ, вероятность быстрого ухудшения состояния пациентки, вплоть до развития полиорганной недостаточности, госпитализацию этих больных целесообразно осуществлять в профильные отделения, имеющие опыт ведения таких женщин и обладающие необходимым перечнем медикаментозных препаратов. Тяжесть состояния пациентки должна быть полностью и своевременно оценена и занесена в историю болезни как обоснование тактики ведения. В клинических рекомендациях европейских клиник ВРТ особо подчеркивается, что лечение этих больных должны проводить врачи, обладающие клиническим опытом ведения СГЯ, так как тактику лечения необходимо определять быстро с минимальной вероятностью ошибок. Хирургическое пособие при показаниях должна осуществлять постоянная хирургическая бригада высококвалифицированных специалистов, имеющих соответствующий опыт. Необходимо взаимодействие врача клиники ЭКО с клиницистом в стационаре, так как именно врачи репродуктологи обладают наиболее полной информацией о тактике ведения больных с СГЯ [1].

Тактика ведения при поступлении в стационар

Первый этап: правильный сбор анамнеза, позволяющий предположить развитие СГЯ, клинико-лабораторное и инструментальное обследование, на основании которого оценивают параметры гемодинамики, дыхания, мочеотделения, наличие и характер электролитных нарушений, функцию печени, концентрацию белка в плазме крови, коагуляционный потенциал крови, наличие полисерозитов, исключают внутрибрюшное кровотечение и перекрут придатков матки.

Второй этап: постановка периферического венозного катетера. Вопрос об использовании центрального венозного катетера решается индивидуально и определяется тяжестью состояния женщины. При необходимости наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Особенностью тромбозов у данного контингента больных является их преимущественная локализация в яремных сосудах. Одним из преимуществ постановки центрального катетера является возможность мониторинга центральной гемодинамики и коррекции объема инфузионной терапии [2, 3].

Для оценки диуреза возможна постановка катетера в мочевой пузырь, однако, принимая во внимание связанный с этим риск восходящей мочевой инфекции, оценка необходимости катетеризации мочевого пузыря должна производиться индивидуально и ежедневно.

Третий этап: медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики. Первостепенной задачей этого этапа является возмещение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) для снижения гемоконцентрации и поддержания достаточной почечной фильтрации. При проведении инфузионной терапии целесообразно поддержание циркулирующего объема на минимальном уровне, достаточном для адекватной системной перфузии. Клинический ориентир – функция почек, лабораторный – уровень гематокрита.

Инфузионную терапию начинают с введения кристаллоидов с последовательным назначением коллоидов. Объем инфузионной терапии определяется показателями мочеотделения, артериальным давлением (АД), величиной гематокрита, при необходимости – величиной центрального венозного давления (ЦВД) и эхокардиографией. При нормализации указанных параметров (уровень гематокрита <40%, восстановление мочеотделения) инфузионная терапии прекращается. Несоблюдение этого подхода ведет к развитию гемодилюции, провоцирующей нарастание полисерозитов и ухудшение состояния пациентки.

Выбор раствора кристаллоидов определяется электролитным дисбалансом. Препаратом выбора является раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия. Следует относиться с осторожностью к применению растворов, содержащих калий, в связи с риском развития гиперкалиемии. Инфузионную терапию начинают с введения 500 мл кристаллоидного раствора при уровне гематокрита до 45% и 1000 мл – при уровне гематокрита 45% с...

Корнеева И.Е., Сароян Т.Т., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.