Синдром хронической распространенной боли – новая междисциплинарная проблема или компетенция врача общей практики?

В статье обсуждается актуальная проблема дифференциальной диагностики и лечения заболеваний, проявляющихся синдромом хронической распространенной боли (ХРБ). Перечислены международные критерии клинической диагностики фибромиалгии (ФМ) – основного заболевания, характеризующегося ХРБ. Приведены сведения об эпидемиологии и патогенезе ХРБ и ФМ. Подчеркнуто, что грамотная клиническая оценка для уточнения причин ХРБ имеет большее значение, нежели дополнительная диагностика. Диагноз ФМ может быть установлен в условиях учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на основании оценки соответствия критериям The American College of Rheumatology (ACR, 2010) при условии нормальных результатов объективного осмотра и рутинных лабораторных тестов, исключающих другие заболевания. Указаны основные группы заболеваний, которые надо иметь в виду во время диагностического поиска при выявлении ХРБ: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринологические, гастроэнтерологические, инфекционные, онкологические заболевания, неврологические расстройства, нарушения психического здоровья, ятрогенная боль. Особое внимание уделено анкилозирующему спондилоартриту и миофасциальному болевому синдрому. Обсуждаются проблемы лечения ФМ.

Синдром Chronic widespread pain (CWP) – хроническая распространенная боль (ХРБ), являясь основным клиническим проявлением фибромиалгии (ФМ), нередко отождествляется с последней, но может возникать и при многих других патологических состояниях [1, 2]. По данным мета-анализа, распространенность ХРБ в разных странах варьируется в широком диапазоне – от 1,4% в Англии до 24% в Бразилии; в среднем составляет 9,6%. ХРБ преобладает среди женщин старше 40 лет [3]. По оценкам A.P. Marques et al., распространенность ФМ достигает 6,6% [4], следовательно, случаи ФМ занимают не менее 60% в структуре ХРБ. По данным О.Н. Стороженко и соавт., распространенность ХРБ в Екатеринбурге соответствует средним мировым показателям – 13,3% [5]. Эпидемиологические исследования в отношении ХРБ, в частности ФМ, в других регионах РФ не проводились. Сложности диагностики ХРБ обусловлены недостаточной осведомленностью врачей; отсутствием надежных объективных признаков и лабораторных маркеров заболевания; отсутствием единых стандартов, позволяющих верифицировать диагноз ХРБ.

Патогенез

В качестве основных факторов патогенеза ХРБ в настоящее время рассматривают следующие: феномен центральной и периферической сенситизации; дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и вегетативной нервных систем. Кроме того, доказано, что 48–52% случаев ФМ генетически детерминированы и обусловлены дефектом генов CCT5 и FAM173B, локализованных на 5p15.2 [6].

Феномен центральной сенситизации обусловлен повышением возбудимости нейронов в центральной нервной системе, в первую очередь в задних рогах спинного мозга в ответ на длительную периферическую ноцицептивную стимуляцию. Центральная сенситизация у пациентов с ХРБ обусловлена снижением серотонинергической и норадренергической активности. Так, при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у пациентов с ФМ выявлено снижение уровня серотонина и его основного метаболита – 5-гидроксииндолуксусной кислоты, а также 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля – активного метаболита норадреналина. Кроме того, при ФМ определяется повышенное содержание субстанции P, эндогенных опиоидов, глутамина и нейротрофических факторов в ЦСЖ, как известно, способствующих повышению возбудимости нейронов [7, 8].

Механизмы периферической сенситизации при ХРБ чрезвычайно разноо-бразны. Ноцицептивные афферентные волокна мышц представлены A-дельта и С-волокнами [9–11]. Известно, что хронические дегенеративные заболевания мышц не сопровождаются болью, в то время как воспалительные миопатии могут приводить к сенсибилизации болевых рецепторов. Гипоксия в сочетании с мышечной активностью и дефицит ферментов также могут вызывать боль. Таким образом, если ноцицепторы в глубоких тканях пациентов с ХРБ сенсибилизированы воспалительными или невоспалительными механизмами, может возникнуть гипералгезия. Механическая гипералгезия является характерной чертой т.н. тендерных точек, выявляемых при ФМ.

Локальная боль у пациентов с ХРБ часто обусловлена наличием миофасциальных триггерных точек (МТТ), которые могут быть активными или латентными. Развитие МТТ часто связывают с травмой мышечных волокон. Активные MTТ характеризуются спонтанной болью [12–14]. Признаки как активных, так и скрытых MTТ могут быть выявлены при проведении нейрофизиологического исследования (игольчатой электромиографии) в виде спонтанной биоэлектрической активности [15]. В нескольких исследованиях показано наличие массы активных МТТ у пациентов с ФМ [16, 17], а также доказана связь между числом активных МТТ и интенсивностью боли у пациентов с ФМ [18].

Исследования с использованием магнитно-резонансной спектроскопии показали, что у пациентов с ФМ наблюдаются значительно более низкие потенциал фосфорилирования и общая окислительная способность в мышцах (mm. quadriceps femori) как во время отдыха, так и при физических нагрузках [19]. У пациентов с ФМ также отмечаются значительно более низкие уровни креатинфосфокиназы и АТФ. Изменение рН мышц, связанное с ишемией, также приводит к периферической сенситизации и ХРБ [20].

У пациентов с ФМ выявлены нарушения микроциркуляции мышц [21]. Обнаружена аномальная капиллярная микроциркуляция в верхней части тела, а также в зонах тендерных точек. Эти изменения обусловлены вовлечением эндотелия капилляров [22]. Гипоксия мышечной ткани, усугубленная растяжением при мышечном сокращении, способствует активации мышечных ноцицепторов, расположенных в немиелинизированных волокнах [23].

У пациентов с ХРБ выявлено повышение уровня нейротрофинов, таких как фактор роста нервов (NGF – nerve growth factor), и нейропептидов (SP – substance p) в ЦСЖ [24]. NGF и SP не только повышают чувствительность ноцицепторов, но и связаны с воспалительной регуляцией [25]. Нейропептиды, в частности SP, могут индуцировать экспрессию цитокинов, которые в свою очередь сенсибилизируют периферические нервные окончания [26]. Повышенные уровни цитокинов (интерлейкин-1 – ИЛ-1, -6 и -8) в периферической крови и коже были зарегистрированы у пациентов с Ф...

О.В. Колоколов, И.В. Ситкали, С.Ж. Шахпазов, А.М. Колоколова