Синдром крупа у детей: предрассудки и доказательная медицина

Среди острых респираторных заболеваний важную роль в детской популяции играют состояния, сопровождающиеся обструкцией верхних дыхательных путей. Из них бóльшая часть приходится на синдром крупа, который представляет собой отек слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой: инспираторный стридор, осиплость, грубый «лающий» кашель. Выделяется вирусный и спастический (рецидивирующий) круп – патогенетически разные состояния с одинаковой симптоматикой. Препаратом выбора для купирования острого стеноза гортани являются глюкокортикостероиды – оральные, парентеральные или ингаляционные. В статье описаны возможные состояния, проявляющиеся рецидивами крупа, а также основные препараты, часто применяющиеся, но неэффективные при стенозе гортани.

Введение

Вирусная инфекция занимает ведущую позицию в этиологии острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей среди изначально здоровых людей любого возраста. У пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы вирусная инфекция способствует обострению процесса [1].

В детской популяции значимую роль играют острые состояния, сопровождающиеся обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП). Наличие лихорадки часто помогает выделить группу инфекционных заболеваний.

А появление симптоматики с рождения характерно для детей с врожденной аномалией развития органов дыхания. Однако на практике вирусные инфекции не всегда сопровождаются высокой температурой, дебют врожденной патологии не всегда наблюдается с рождения, да и другие дыхательные расстройства у детей первых 3 лет жизни могут возникать внезапно, без какой бы то ни было явной причины. Поэтому как педиатры, так и средний медицинский персонал в острой педиатрии должны быть максимально насторожены относительно возможности изменения ситуации за считанные секунды с развитием тяжелого респираторного дистресс-синдрома, в т.ч. с летальным исходом [2].

Медицинским работникам, особенно амбулаторного звена, которые реже сталкиваются с тяжелыми острыми состояниями, необходимо постоянно повышать квалификацию, в т.ч. в специализированных симуляционных центрах, с целью обеспечения своевременной диагностики обструкции ВДП для улучшения качества оказания помощи. Подобная тактика уже неоднократно себя оправдывала как в России, так и в других странах [3, 4].

Наиболее частым симптомом патологии любого отдела респираторного тракта является кашель. Часто только на основании тембра, частоты, времени возникновения кашля можно с высокой вероятностью подозревать то или иное заболевание.

Среди большой группы кашляющих детей ярко выделяются пациенты со стенозом гортани. Клиническая картина типичного ларингостеноза достаточно характерна: стридор, инспираторная одышка, осиплость и грубый кашель. Для его характеристики используют разные термины: «звонкий», «лающий», «гортанный», но услышав, спутать его ни с чем нельзя. Однако в клинической практике приходится иметь дело с совершенно разными ситуациями. Иногда в стационар поступают дети с типичным нетяжелым стенозом, которые дома получали неприемлемую терапию. А иногда дети с кажущейся типичной клинической картиной ларинготрахеита несколько по-другому «звучат» или их состояние не улучшается на стандартной терапии, тогда необходимо исключать другую патологию верхних дыхательных путей.

Круп

Одна из наиболее частых причин респираторного дистресса у детей младшего возраста – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. За исключением небольшого процента ситуаций причиной воспаления является инфекция, что сопровождается гиперемией, отеком, некрозом и отторжением эпителия [5].

С учетом диаметра просвета гортани ребенка даже небольшой отек слизистой оболочки приводит к значительному концентрическому сужению ее поперечного сечения [6]. Дети компенсируют это более частым и глубоким дыханием. По мере прогрессирования процесса усилие, затрачиваемое на вдох, приводит к обратному результату: поток воздуха в гортани становится турбулентным, на вдохе стенки подскладочного пространства смыкаются. Появляется характерная клиническая симптоматика: инспираторный стридор, осиплость, грубый «лающий» кашель. Быстрое прогрессирование стеноза без своевременной помощи приводит к невозможности синхронизировать дыхательные движения мышц грудной клетки и живота. Ребенок быстро истощается, развивается гипоксия и гиперкапния с респираторным дистрессом и возможным летальным исходом [6, 7]. Ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит и спастический круп входят в синдром крупа у детей [6].

Эпидемиология

Как было указано выше, основной причиной воспаления слизистой оболочки гортани и трахеи является инфекция, в подавляющем большинстве случаев вирусная. Наиболее распространенными респираторными вирусными патогенами принято считать человеческий риновирус, RS (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, адено-, коронавирус. Однако сравнительно небольшое внимание уделялось человеческому вирусу парагриппа, тропному к слизистой оболочке респираторного тракта, чаще приводящему к заболеванию детей первого года жизни и пациентов с иммунодефицитными состояниями. У изначально здоровых взрослых парагрипп сопровождается нетяжелыми симптомами поражения верхних дыхательных путей. Но именно с этим вирусом ассоциируется круп, особенно его тяжелое течение [1].

Парагрипп – РНК-вирус, относящийся к парамиксавирусам. Циркулирует обычно поздней осенью или ранней весной, но спорадические случаи могут регистрироваться в течение всего года. Круп чаще всего связан с 1-м, 2, 3 и 4-м серотипами [8]. Например, во Вьетнаме у детей до 2 лет при крупе чаще всего выделялись серотип 1 и 3 (р<0,005) [9].

Интересно, что 1-й тип в основном циркулирует раз в 2 года, а 2-й и 3-й – ежегодно [10].

Не вызывает сомнений, что по крайней мере ...

А.С. Полякова, М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко