Синдром крупа у детей: предрассудки и доказательная медицина

14.02.2018
Просмотров: 970

1) ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава РФ, Москва, Россия; 2) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Среди острых респираторных заболеваний важную роль в детской популяции играют состояния, сопровождающиеся обструкцией верхних дыхательных путей. Из них бóльшая часть приходится на синдром крупа, который представляет собой отек слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой: инспираторный стридор, осиплость, грубый «лающий» кашель. Выделяется вирусный и спастический (рецидивирующий) круп – патогенетически разные состояния с одинаковой симптоматикой. Препаратом выбора для купирования острого стеноза гортани являются глюкокортикостероиды – оральные, парентеральные или ингаляционные. В статье описаны возможные состояния, проявляющиеся рецидивами крупа, а также основные препараты, часто применяющиеся, но неэффективные при стенозе гортани.

Введение

Вирусная инфекция занимает ведущую позицию в этиологии острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей среди изначально здоровых людей любого возраста. У пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы вирусная инфекция способствует обострению процесса [1].

В детской популяции значимую роль играют острые состояния, сопровождающиеся обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП). Наличие лихорадки часто помогает выделить группу инфекционных заболеваний.

А появление симптоматики с рождения характерно для детей с врожденной аномалией развития органов дыхания. Однако на практике вирусные инфекции не всегда сопровождаются высокой температурой, дебют врожденной патологии не всегда наблюдается с рождения, да и другие дыхательные расстройства у детей первых 3 лет жизни могут возникать внезапно, без какой бы то ни было явной причины. Поэтому как педиатры, так и средний медицинский персонал в острой педиатрии должны быть максимально насторожены относительно возможности изменения ситуации за считанные секунды с развитием тяжелого респираторного дистресс-синдрома, в т.ч. с летальным исходом [2].

Медицинским работникам, особенно амбулаторного звена, которые реже сталкиваются с тяжелыми острыми состояниями, необходимо постоянно повышать квалификацию, в т.ч. в специализированных симуляционных центрах, с целью обеспечения своевременной диагностики обструкции ВДП для улучшения качества оказания помощи. Подобная тактика уже неоднократно себя оправдывала как в России, так и в других странах [3, 4].

Наиболее частым симптомом патологии любого отдела респираторного тракта является кашель. Часто только на основании тембра, частоты, времени возникновения кашля можно с высокой вероятностью подозревать то или иное заболевание.

Среди большой группы кашляющих детей ярко выделяются пациенты со стенозом гортани. Клиническая картина типичного ларингостеноза достаточно характерна: стридор, инспираторная одышка, осиплость и грубый кашель. Для его характеристики используют разные термины: «звонкий», «лающий», «гортанный», но услышав, спутать его ни с чем нельзя. Однако в клинической практике приходится иметь дело с совершенно разными ситуациями. Иногда в стационар поступают дети с типичным нетяжелым стенозом, которые дома получали неприемлемую терапию. А иногда дети с кажущейся типичной клинической картиной ларинготрахеита несколько по-другому «звучат» или их состояние не улучшается на стандартной терапии, тогда необходимо исключать другую патологию верхних дыхательных путей.

Круп

Одна из наиболее частых причин респираторного дистресса у детей младшего возраста – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. За исключением небольшого процента ситуаций причиной воспаления является инфекция, что сопровождается гиперемией, отеком, некрозом и отторжением эпителия [5].

С учетом диаметра просвета гортани ребенка даже небольшой отек слизистой оболочки приводит к значительному концентрическому сужению ее поперечного сечения [6]. Дети компенсируют это более частым и глубоким дыханием. По мере прогрессирования процесса усилие, затрачиваемое на вдох, приводит к обратному результату: поток воздуха в гортани становится турбулентным, на вдохе стенки подскладочного пространства смыкаются. Появляется характерная клиническая симптоматика: инспираторный стридор, осиплость, грубый «лающий» кашель. Быстрое прогрессирование стеноза без своевременной помощи приводит к невозможности синхронизировать дыхательные движения мышц грудной клетки и живота. Ребенок быстро истощается, развивается гипоксия и гиперкапния с респираторным дистрессом и возможным летальным исходом [6, 7]. Ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит и спастический круп входят в синдром крупа у детей [6].

Эпидемиология

Как было указано выше, основной причиной воспаления слизистой оболочки гортани и трахеи является инфекция, в подавляющем большинстве случаев вирусная. Наиболее распространенными респираторными вирусными патогенами принято считать человеческий риновирус, RS (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, адено-, коронавирус. Однако сравнительно небольшое внимание уделялось человеческому вирусу парагриппа, тропному к слизистой оболочке респираторного тракта, чаще приводящему к заболеванию детей первого года жизни и пациентов с иммунодефицитными состояниями. У изначально здоровых взрослых парагрипп сопровождается нетяжелыми симптомами поражения верхних дыхательных путей. Но именно с этим вирусом ассоциируется круп, особенно его тяжелое течение [1].

Парагрипп – РНК-вирус, относящийся к парамиксавирусам. Циркулирует обычно поздней осенью или ранней весной, но спорадические случаи могут регистрироваться в течение всего года. Круп чаще всего связан с 1-м, 2, 3 и 4-м серотипами [8]. Например, во Вьетнаме у детей до 2 лет при крупе чаще всего выделялись серотип 1 и 3 (р<0,005) [9].

Интересно, что 1-й тип в основном циркулирует раз в 2 года, а 2-й и 3-й – ежегодно [10].

Не вызывает сомнений, что по крайней мере до 75% случаев крупа связано с вирусом парагриппа [11, 12].

Реже он провоцируется другими респираторными вирусами: RS-, грипп А, метапневмо-, аденовирус [8]. Еще реже ряд авторов указывает на роль Mycoplasma pneumoniae, коронавируса, энтеро-, риновирусов, вируса кори, эпидемического паротита. Не стоит забывать о т.н. истинном крупе, связанном с Сorynеbacterium diphtheriaе [13].

По данным отделения диагностики и восстановительного лечения ФГАУ ННПЦЗД МЗ РФ, среди госпитализированных детей причиной крупа в 72% случаев был вирус парагриппа, далее практически с одинаковой частотой были выделены RS- и аденовирус, лишь у 2% детей – вирус гриппа А [14].

С таким широким кругом возбудителей и чрезвычайной распространенностью респираторных вирусов связана и высокая заболеваемость. Каждый год круп переносят около 3% детей [12].

Например, в США ежегодно по поводу стенозирующего ларинготрахеита госпитализируется 8481 ребенок в возрасте до 5 лет, т.е. 0,4 на 1000 детей в год, что обходится в 58 млн долл. Бóльшая часть случаев приходится на детей в возрасте до 2 лет [10].

Есть данные, согласно которым круп почти в 2 раза чаще возникает у мальчиков, преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с пиком на втором году жизни. Однако описаны случаи заболевания у детей 3 месяцев и подростков [8, 15].

Клиника

Как правило, ларинготрахеит протекает нетяжело и купируется без каких бы то ни было активных вмешательств. Поэтому большинство детей могут получать лечение в домашних условиях. Однако в части случаев происходит быстрое прогрессирование отека подскладочного пространства, что может приводить к опасной для жизни обструкции [12].

В Канаде до 4% детей с крупом госпитализируются по тяжести состояния, более того – 1 на 170 госпитализированных детей требует интубации и вспомогательного дыхания [16].

По другим данным, до 9% детей (средний возраст – 18 месяцев) нуждались в интенсивной терапии, при этом у 3% круп рецидивировал в течение 30 дней [7].

Продолжительность интубации по поводу тяжелого крупа может составлять до 60 часов, и 30% случаев ассоциированы с вирусом парагриппа. У 6,5% детей можно ожидать повторного ухудшения состояния после экстубации, что, по данным ряда авторов, не связано ни с длительностью интубации, ни с массой тела/возрастом ребенка [17].

Тяжелое течение стеноза, сопровождающееся снижением сатурации менее 95%, а также наличие интубации в анамнезе достоверно повышают продолжительность пребывания в стационаре (р<0,05) [18].

В классическом варианте первые симптомы крупа возникают внезапно – обычно вечером или ночью, что, по-видимому, связано с циркадными ритмами уровня кортизола в сыворотке, который нарастает с 23.00 до 04.00 с пиком концентрации в 8 утра. Изредка симптомы могут прогрессировать в течение дня. У ребенка появляются грубый кашель, иногда с металлическим оттенком, инспираторный стридор, осиплость, обычно при невысоком уровне температуры. Стридор обычно присутствует только на вдохе. При стремительном ухудшении он также проявляется на выдохе с развитием смешанной одышки. Однако до появления клинически значимого дистресса проходит не менее нескольких часов, которые позволяют принять меры для улучшения состояния ребенка [8].

Длительность заболевания в 60% случаев не превышает 2 суток, редко у некоторых пациентов симптомы могут сохраняться до 5–6 дней. Стенозу гортани в течение 24–48 часов могут предшествовать неспецифические проявления респираторной вирусной инфекции: лихорадка, ринит, кашель [8, 12].

При классическом течении диагноз крупа не вызывает сомнений и может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального осмотра без проведения дополнительного обследования. В случае сомнений, отсутствия должного ответа на лечение или развития тяжелого дистресс-синдрома выполняют анализы крови и рентгенографию грудной клетки [7, 19].

Несмотря на отсутствие рекомендаций к проведению вирусологического, бактериологического исследований для подтверждения этого диагноза, в США, например, анализ более 6000 соответствующих историй болезни показал почти 5-кратное превышение числа назначений дополнительных методов исследования или препаратов [20].

Дифференциальная диагностика

Круп следует дифференцировать с состояниями, сопровождающимися стридором и внезапной обструкцией ВДП: эпиглоттит, бактериальный трахеит, инородное тело дыхательных путей или пищевода, заглоточный или перитонзиллярный абсцесс, травма дыхательных путей, дифтерия, ангионевротический отек, спазмофилия, ожог едкими веществами [7].

Не по частоте, но по тяжести течения и возможных нежелательных последствий при инспираторной одышке необходимо исключать эпиглоттит – острое бактериальное воспаление или флегмону надгортанника. В большинстве случаев эпиглоттита удается выделить Haemophilus influenzae типа b, значительно реже – стрепто- и пневмококки.

Для него характерны внезапное начало всегда с высокой лихорадкой, дисфагия, саливациия, токсикоз, тревожность. Голос приглушенный, но нет осиплости и типичного для крупа «лающего» кашля. Обычен особый низкий звук на выдохе и умеренный инспираторный стридор. Заболевают, как правило, дети старшего возраста. Однако с началом вакцинации против гемофильной палочки и пневмококка случаи эпиглоттита стали встречаться реже [7].

Вообще современное здравоохранение связывает большие надежды с вакцинопрофилактикой в плане значительного снижения заболеваемости пневмонией, крупом и бронхиолитом у детей первого года жизни [10].

При подозрении на флегмону надгортанника ни в коем случае нельзя беспокоить ребенка, фарингоскопию необходимо проводить с чрезвычайной осторожностью, не касаясь шпателем корня языка и особенно надгортанника, чтобы не спровоцировать его резкий отек. Поэтому эту манипуляцию лучше проводить без шпателя или в присутствии реаниматолога, готового к интубации. Также при подозрении на эпиглоттит нельзя осуществлять седацию и ингалировать, поэтому при невозможности полностью исключить вирусный круп лучше дать гормон внутрь. Пациент обязательно госпитализируется для пристального наблюдения с готовностью к интубации, экстренно начинается парентеральное введение антибиотика [7, 21].

В Корее было проведено исследование, призванное выявлять дифференциальные критерии вирусного крупа и эпиглоттита. Кроме описанных выше признаков было выявлено отношение мальчиков к девочкам при крупе 1,9:1, при эпиглоттите – 2,3:1, средний возраст составил 2,2–2,0 и 5,6–5,8 года соответственно. Сезонность крупа регистрировалась с пиком в июле, эпиглоттита – в мае. В обеих группах наблюдались кашель, лихорадка и диспноэ. Но при эпиглоттите диспноэ, боль в горле и рвота встречались достоверно чаще (p<0,05) [15].

Одним из альтернативных диагнозов при инспираторном стридоре может быть бактериальный трахеит. Тяжелая бактериальная инфекция, требующая лечения, возможно, может осложнять круп. Обычно бактериальный трахеит начинается с внезапного ухудшения симптомов после эпизода крупа с резким повышением температуры, токсикозом и неэффективностью ранее проведенной терапии. Состояние чревато окклюзией дыхательных путей из-за выраженной продукции вязкого секрета. Лечение проводится в стационаре и включает парентеральную антибактериальную терапию и мониторинг дыхания. Иногда может потребоваться интубация с респираторной поддержкой [7, 21].

Инородное тело дыхательных путей или пищевода, так же как и вирусный круп, чаще всего встречается у мальчиков в возрасте до 3 лет. Если родители не отметили эпизода внезапного закашливания на фоне полного здоровья, в дальнейшем жалобы могут быть самыми разнообразными: длительный кашель, бронхообструкция, дисфагия или снижение аппетита, а также стридор. В доступной литературе представлено множество публикаций, посвященных случаям ларинготрахеита на фоне инородного тела. Например, случай крупа, длившегося неделю при инородном теле гортани [22], или некупируемый в течение 2 недель круп и снижение аппетита у 20-месячного мальчика с последующим извлечением косточки мушмулы из пищевода [23].

Гемангиома дыхательных путей часто протекает с инспираторным стридором [24].

Дифференциальный диагноз вирусного стеноза гортани также проводится с заглоточным абсцессом, термическим или химическим ожогом дыхательных путей, ангионевротическим отеком и другими состояниями.

Вирусный и рецидивирующий круп

Ранее уже упоминалось, что к синдрому крупа у детей относят ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит, остро возникшие на фоне вирусной инфекции. Выделяют также спастический, или рецидивирующий, круп [6], который не всегда связан с вирусной инфекцией и необязательно сопровождается продромой или лихорадкой. Развивается внезапно, также обычно ночью, как правило, быстрее заканчивается, но часто рецидивирует.

Несмотря на то что оба вида крупа хорошо известны и давно описаны, до сих пор практически не встречается публикаций, основанных на рандомизированных доказательных исследованиях с хорошим дизайном, представляющих четкий алгоритм дифференциальной диагностики этих состояний [5].

Спастический и вирусный круп – патогенетически разные состояния с одинаковой симптоматикой. Поэтому рецидивирующий круп не может быть диагнозом и требует верификации этиологического фактора [24].

Существуют данные, что спастический круп чаще встречается у детей с бронхиальной астмой или атопией. При наличии отягощенного аллергологического анамнеза или у детей, угрожаемых по развитию бронхиальной астмы, рецидивы крупа также могут протекать на фоне респираторной вирусной инфекции. Однако считается, что в такой ситуации отек слизистой оболочки возникает не в ответ на инфекцию, а как аллергическая реакция на вирусный антиген. При этом рутинное исследование иммуноглобулина Е (IgE) у детей с рецидивирующим крупом не показало своей целесообразности [7, 26].

Кроме того, доказано, что у большой части детей с рецидивами стеноза гортани провоцирующим фактором является гастроэзофагеальный рефлюкс [27]. По разным данным, частота рефлюкса колеблется от 20 [28] до 60% [29] и практически все дети хорошо отвечают на антирефлюксное лечение (р=0,006) [30].

Такая частота рефлюкса позволила применить тактику эмпирического назначения антирефлюксной терапии при рецидивирующем крупе даже в отсутствие иной клинической симптоматики. Авторы такого мнения считают возможным избежать излишнего инвазивного и дорогостоящего эндоскопического обследования в случае успешного ответа [27].

Некоторые анатомические особенности также могут стать причиной повторных эпизодов стеноза гортани.

Американский обзор, включивший 885 соответствующих пациентов, которым была проведена диагностическая бронхоскопия, показал, что наряду с рефлюкс-эзофагитом и атопией, не сопровождавшимися значимыми эндоскопическими изменениями, в 8,7% случаев была выявлена серьезная патология. К таким находкам были отнесены трахеобронхомаляция, постинтубационный рубцовый стеноз гортани, а также анатомически узкое подскладочное пространство. Значимые эндоскопические изменения также коррелировали с возрастом младше 3 лет (отношение шансов [ОШ]=3,22, 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,66–6,27), c возрастом младше 1 года (ОШ=2,86, 95% ДИ –1,28–6,40) и недоношенностью (ОШ=2,90, 95% ДИ – 1,39–6,06) [28,31].

Эти данные сопоставимы с результатами других опубликованных исследований, показавших четкую связь серьезных эндоскопических изменений с интубацией в анамнезе (р=0,002) [27] и (р=0,003) [29], а также возрастом младше 3 лет (р=0,01) [27] и (р=0,013) [29].

Ряд авторов указывает на то, что число рецидивирующих крупов, причина которых может быть не выяснена, доходит до 45% [30].

Маляция ВДП также может сопровождаться хроническим течением стридора [21].

С одной стороны, органические изменения гортани и трахеи встречаются в популяции не так часто, с другой – дети этой категории должны быть выделены из общей массы и тщательно обследованы ввиду необходимости индивидуальной тактики их ведения [24].

Оценка степени тяжести

Для оценки степени тяжести крупа в России до последнего времени использовалась шкала В.Ф. Ундрица 1969 г., в которой выделяют 4 стадии острого стеноза гортани по наличию и выраженности клинических проявлений.

В зарубежной литературе круп оценивается по не менее известной 3-балльной шкале Westhley 1978 г. (Тhe Westhley Croup Score). Степень тяжести определяется исходя из суммы баллов (максимум 17) в зависимости от выраженности отдельных симптомов (см. таблицу) [32]. В ежедневной практике этой шкалы вполне может быть достаточно, т.к. она отражает наиболее яркие клинические проявления заболевания и витальные показатели [33].

Заблуждения

Увлажненный кислород. Более 100 лет детей с крупом лечили увлажненным воздухом. До сих пор в некоторых стационарах применяют многочисленные кислородные палатки, паровые ингаляции и т.д. Помимо того что эти манипуляции неудобны и вызывают негативизм со стороны ребенка, его излишнее беспокойство, доказано, что значимого улучшения состояния на фоне такого лечения не происходит (А) [34, 35].

Опубликованы результаты исследования, включившего 140 детей с крупом тяжелого и среднетяжелого течения. Дети были разделены на три группы с учетом способа лечения: 1-я группа – в качестве плацебо использовали ингаляции кислорода (по влажности он сопоставим с комнатным воздухом), 2-я группа – кислородом, увлажненным до 40%, и 3-я группа – кислородом, увлажненным до 100%. Значимых различий в длительности заболевания, необходимости госпитализации и дополнительных назначений не наблюдалось [36].

Результаты исследования, проведенного в ОДВЛ ННПЦЗД, также давно показали, что улучшений симптомов крупа, таких как кашель, одышка, беспокойство, не происходит при ингаляциях увлажненного воздуха [37].

Поэтому в кислороде нуждаются только дети с гипоксией, сатурацией кислорода крови ниже 92% и тяжелым дистресс-синдромом. Кислород никогда не подается ребенку насильно, т.к. это приводит к излишнему возбуждению. Если ребенок отказывается от ингаляций, маску с хорошей подачей кислорода можно просто положить рядом с его лицом [38].

Однако, поскольку стеноз гортани, как правило, развивается ночью, родители начинают паниковать, не зная, чем помочь ребенку. Поэтому в рекомендациях оказания помощи в домашних условиях, например до приезда бригады скорой медицинской помощи, значатся горячий пар, пребывание на холодном воздухе 10–15 минут, отвлечение, успокоение ребенка, выпаивание маленькими глотками напитков со льдом до нескольких раз в течение часа. Запрещается давать препараты от кашля и курить в присутствии ребенка [39].

Гелий. Также для лечения активно назначались ингаляции гелия. Считалось, что благодаря его низкой плотности нивелируется турбулентность в суженном просвете гортани и уменьшается стридор. Однако последние исследования эффективности такого лечения показывают, что если гелий и улучшает состояние ребенка с крупом, то только кратковременно и при условии параллельного введения кортикостероидов [34, 38, 40].

Другие данные свидетельствуют о том, что улучшение клинической картины на фоне ингаляционной терапии гелием не имеет значимого преимущества по сравнению со стандартным лечением [6, 41]. Поэтому сегодня мы не имеем достаточных оснований для рутинного применения гелия у детей с синдромом крупа (С) [34, 40].

Антибиотики. В выписных эпикризах большинства детей, госпитализированных в наше отделение из других стационаров России с острым или рецидивирующим крупом, мы видим назначение системной антибактериальной терапии по поводу каждого эпизода стеноза гортани. В настоящее время как российские, так и зарубежные протоколы лечения не рекомендуют эмпирического назначения антибиотиков с учетом того, что круп – это вирусное заболевание. Бактериальные осложнения (бактериальный трахеит, пневмония) возникают настолько редко (менее 1 на 1000), что профилактическое назначения антибиотика также не рекомендовано [6, 7, 37].

Другие препараты. Также нет опубликованных данных о назначении антипиретиков при крупе, кроме как для снижения температуры и купирования болевого синдрома. Лечение противокашлевыми препаратами и деконгестантами не сопровождается значимым улучшением. А принимая во внимание, что подскладочное пространство относится к ВДП, нет физиологической базы к применению β2-миметиков, как и доказательств их эффективности [6, 7].

Лечение

Глюкокортикостероиды (ГКС) и сегодня относятся к основным препаратам терапии синдрома крупа [34]. Эффективность их применения обусловлена выраженным уменьшением отека слизистой оболочки гортани.

В современной литературе снова и снова приводятся доказательные исследования, подтверждающие эффективность их применения в быстром облегчении симптомов крупа, снижении потребности в госпитализации и времени пребывания в стационаре, снижении риска и длительности интубации, необходимости реинтубации.

Достоверно уменьшается число повторных обращений к врачу и потребность в дополнительных назначениях (А) [6, 42, 43].

Традиционно используется парентеральное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг [44].

Наши данные показывают, что на фоне только введения дексаметазона круп у 88% детей купируется в течение первых суток [14].

До сих пор не было достаточной доказательной базы эффективности преднизолона. В настоящее время опубликованы результаты исследования по лечению легкого и средней тяжести крупа преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение 3 дней по сравнению с 1 дозой дексаметазона 0,6 мг/кг и 2 доз плацебо. Не было выявлено достоверной разницы в длительности симптоматики (2,8 против 2,2 дня; р=0,63), лающего кашля (6,1 против 5,9 дня; р=0,81), сопутствующем уходе (2 против 7%; р=0,34), длительности стресса (1,39 против 1,56 дня; р=0,51) и количестве бессонных ночей для родителей (0,68 против 1,21 ночи; р=0,55) [2, 45].

Поэтому введение преднизолона в острых ситуациях также может быть рекомендовано [46].

Кроме того, доказана практически одинаковая эффективность как перорального, так и парентерального введения дексаметазона [44, 47]. При пероральном приеме он хорошо абсорбируется с быстрым достижением пиковой концентрации, сравнимой по скорости и эффективности с парентеральным введением [46].

При этом пероральный прием безусловно менее травматичен для ребенка, что важно, когда излишнее беспокойство приводит к усилению инспираторной одышки. Перорально можно применять раствор для инъекций, смешанный со сладким сиропом. При таких рекомендациях рвота возникает менее чем в 5% случаев. Улучшение состояния наступает в течение 1–3 часов и длится от 24 до 48 часов [48, 49].

Более того, достаточно исследований указывают, что доза дексаметазона 0,15 мг/кг по эффективности сопоставима с более высокой [50, 51]. С другой стороны, ряд авторов по-прежнему рекомендуют 0,6 мг/кг дексаметазона ввиду клинически значимого ответа от большего числа пациентов [52, 53].

В ожидании новых исследований окончательные рекомендации по выбору дозы не могут быть сделаны, поэтому клиницист в зависимости от тяжести заболевания может использовать ту или иную дозировку. В нашем отделении часто используется доза 0,3 мг/кг дексаметозана с тем же эффектом, что и 0,6 мг/кг.

Не нашлось контролируемых исследований для ответа на вопрос: требуется ли дополнительное введение гормонов после первой дозы? Ввиду короткого течения заболевания большинству пациентов чаще требуется только одно введение [34, 54].

В нашем отделении лишь 15% пациентов потребовалось более 1 дозы гормонов [14, 37].

В силу высокой эффективности и скорости наступления эффекта системные ГКС являются препаратом выбора при острых стенозах гортани и многих других неотложных респираторных состояниях в педиатрии с минимальным риском развития серьезных последствий. Индивидуального подхода будут требовать дети с иммунодефицитными состояниями или при недавнем контакте с больными ветряной оспой [47, 55].

ГКС также могут быть назначены ингаляционно в виде будесонида через компрессорный небулайзер [21]. Будесонид показал сравнимую эффективность с пероральным приемом дексаметазона и может быть использован при рвоте, вызванной пероральным приемом ГКС.

При выраженном негативизме и страхе ребенка его может быть труднее заставить ингалироваться. Хотя мы с такими ситуациями в практике сталкиваемся нечасто, особенно со стороны старших детей. Но убедились, что через 12 часов после ингаляции будесонида у детей стойко сохраняется положительный эффект и в 85% случаев достаточно однократного его применения [14]. Однако стоимость этого препарата может служить причиной ограничения его использования в рутинной педиатрической практике [8].

Адреналин на протяжении многих десятилетий с успехом назначали детям даже с тяжелым течением крупа, в пределах 30 минут облегчая тяжесть симптомов и достоверно снижая риск необходимости интубации и длительность госпитализации [7]. Ингаляции адреналина приводят к вазоконстрикторному эффекту на слизистую оболочку подскладочного пространства, снижая ее отек и воспаление. И благодаря быстрому действию как при легком инспираторном стридоре, так и при тяжелом дистресс-синдроме он может быть рекомендован в рутинной практике (С) [6, 8, 34]. Продолжительность действия иногда превышает 60 минут и заканчивается в пределах 2 часов. После этого состояние пациента, как правило, возвращается к исходному, но не ухудшается [7].

Традиционно в Северной Америке для лечения крупа использовалась рацемическая форма адреналина. Хотя сегодня он стал практически недоступен, некоторые педиатрические клиники США и Западной Европы продолжают сообщать о его применении.

Известно, что L-адреналин столь же эффективен и безопасен, как рацемический [6, 8].

В отношении дозировки, по данным разных руководств, есть некоторые различия. Одни предлагают детям любого возраста использовать стандартную дозу 0,5 мл 2,25%-ного рацемического адреналина или 0,5 мл L-адреналина в разведении 1:1000 [7], другие – 0,05 мл/кг (максимум 0,5 мл) рацемического адреналина 2,25% или 0,5 мл/кг (максимум 5 мл) L-адреналина 1:1000 [6].

Было опубликовано сообщение о развитии желудочковой тахикардии и инфаркта миокарда у изначально здорового ребенка с крупом, трижды получившего в течение часа ингаляции адреналина [56]. Поэтому категорически не рекомендуется применять повторные его дозы, за исключением случаев развития значимой дыхательной недостаточности. При том что однократное применение не сопровождается значимым повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений – ЧСС [46].

Комбинированное лечение ГКС с адреналином в тяжелых ситуациях может считаться эффективнее монотерапии.

Исследование в Иране показало достоверное превосходство парентерального введения преднизолона с последующей ингаляцией L-адреналина при тяжелом крупе относительно дексаметозона с плацебо в купировании стеноза (р<0,009) и снижении ЧСС (р<0,026) [18, 45].

Детям с тяжелым дистрессом также может быть рекомендовано одновременное назначение ингаляций будесонида и L-адреналина, что эффективнее применения только адреналина [8].

Тем не менее в Российской Федерации зарегистрирована лишь одна форма синтетического адреналина – R-адреналин 1 мг/мл, для которого прописаны подкожное, внутримышечное и внутривенное введения. Достоверной информации об эффективности его ингаляционного применения при крупе мы не нашли.

Случаи рецидивирующего стеноза гортани, которые требуют хирургического лечения, достаточно редки [27,29].

Но в неясных, не поддающихся лечению случаях рецидивирующего крупа педиатр должен быть насторожен относительно хирургической патологии и вовремя направить ребенка на то или иное исследование или консультацию специалиста [29].

В случаях эндоскопического выявления значимого подскладочного стеноза (как правило, постинтубационного [57]) отоларингологи с успехом применяют ларинготрахеальную реконструкцию [58], а также супраглоттопластику при врожденной ларингомаляции со значительным снижением послеоперационной потребности в системных стероидах (до и после 9,8 против 0,2 (p=0,003)) [59].

В нашем отделении было два случая повторного инспираторного стридора на фоне вирусной инфекции, в которых настораживали «металлический» звук кашля и низкая эффективность ГКС. При выполнении компьютерной томографии грудной клетки с контрастированием в обоих случаях была выявлена аномалия внутригрудных сосудов с компрессией трахеи аномально расположенными сосудистыми стволами. Эти дети с успехом были прооперированы кардиохирургами и в дальнейшем не давали рецидивов синдрома крупа.

Заключение

Несмотря на то что дети со стенозирующим ларинготрахеитом регулярно встречаются в практике педиатра и в большинстве случаев благополучно выздоравливают, всегда существует опасность прогрессирующего ухудшения состояния, требующего слаженности работы медицинского персонала и своевременного обеспечения эффективной помощи без излишних манипуляций и бесполезных медикаментозных назначений.

Даже при тяжелом течении крупа возможно быстрое облегчение состояния благодаря широкой доступности таких препаратов первой помощи, как пероральные, парентеральные и ингаляционные ГКС. Этого, как правило, бывает достаточно.

Однако педиатр в любой ситуации должен быть ориентирован относительно показаний к госпитализации, случаев, требующих дополнительного обследования или консультации узкого специалиста. Применение мультидисциплинарного подхода к каждому конкретному случаю позволит успешно выйти из любой затруднительной ситуации.

Список литературы

1. Pawelczyk M., Kowalski M.L. The Role of Human Parainfluenza Virus Infections in the Immunopathology of the Respiratory Tract. Curr. Allergy Asthma Rep. 2017;17(3):16.

2. Pfleger A., Eber E. Management of acute severe upper airway obstruction in children. Pediatr. Respir. Rev. 2013;14(2):70–7.

3. Куличенко Т.В., Байбарина Е.Н., Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Пискунова С.Г., Беседина Е.А., Садовщикова А.Н., Юлдашев О.Р., Мухортова С.А., Артемова И.В., Черников В.В., Харькин А.В., Чистякова Е.Г., Вологдина Е.Л., Капутская Т.Н., Кирипова Р.Ф. Оценка качества стационарной помощи детям в регионах Российской Федерации. Вест. Рос. академии мед. наук. 2016;71(3):214–23.

4. Lee M.N., Kang K.A., Park S.J., Kim S.J. Effects of pre-education combined with a simulation for caring for children with croup on senior nursing students. Nurs. Health Sci. 2017 Apr 24.

5. Cherry J.D. Clinical practice: croup. N. Engl. J. Med. 2008;358:384–91.

6. Cutrera R., Baraldi E., Indinnimeo L., Miraglia Del Giudice M.,Piacentini G., Scaglione F., Ullmann N., Moschino L., Galdo F., Duse M. Management of acute respiratory diseases in the pediatric population: the role of oral corticosteroids. Ital. J. Pediatr. 2017;43(1):31.

7. Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Croup. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta, Canada: Edmonton (AB);2003, 1–17 (revised 2008).

8. Bjornson C.L., Johnson D.W. Croup in children. CMAJ. 2013;185(15):1317–23.

9. Tran D.N., Trinh Q.D., Pham N.T., Vu M.P., Ha M.T., Nguyen T.Q., Okitsu S., Hayakawa S., Mizuguchi M., Ushijima H. Clinical and epidemiological characteristics of acute respiratory virus infections in Vietnamese children. Epidemiol. Infect. 2016;144(3):527–36.

10. Abedi G.R., Prill M.M., Langley G.E., Wikswo M.E., Weinberg G.A., Curns A.T., Schneider E. Estimates of Parainfluenza Virus-Associated Hospitalizations and Cost Among Children Aged Less Than 5 Years in the United States, 1998–2010. J. Pediatric Infect. Dis Soc. 2016;5(1):7–13.

11. Branche A.R., Falsey A.R. Parainfluenza Virus Infection. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2016;37(4):538–54.

12. Johnson D.W. Croup. BMJ. Clin. Evid. 2014;2014:pii: 0321.

13. Miller E.K., Gebretsadik T., Carroll K.N., Dupont W.D., Mohamed Y.A., Morin L.L., Heil L., Minton P.A., Woodward K., Liu Z., Hartert T.V., Williams J.V. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup and upper respiratory illness during 4 consecutive years. Pediatr. Infect. Dis. J. 2013;32:950–55.

14. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Дисс. докт. мед. наук. М., 2009.

15. Lee D.R., Lee C.H., Won Y.K., Suh D.I., Roh E.J., Lee M.H., Chung E.H. Clinical characteristics of children and adolescents with croup and epiglottitis who visited 146 Emergency Departments in Korea. Korean J. Pediatr. 2015;58(10):380–85.

16. Rosychuk R.J., Klassen T.P., Metes D., Voaklander D.C., Senthilselvan A., Rowe B.H. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada: a large population-based study. Pediatr. Pulmonol. 2010;45(1):83–91.

17. Gelbart B., Parsons S., Sarpal A., Ninova P., Butt W. Intensive care management of children intubated for croup: a retrospective analysis. Anaesth. Intensive Care. 2016;44(2):245–50.

18. Narayanan S., Funkhouser E. Inpatient hospitalizations for croup. Hosp. Pediatr. 2014;4(2):88–92.

19. Darras K.E., Roston A.T., Yewchuk L.K. Imaging Acute Airway Obstruction in Infants and Children. Radiographics. 2015;35(7):2064–79.

20. Tyler A., McLeod L., Beaty B., Juarez-Colunga E., Birkholz M., Hyman D., Kempe A., Todd J., Dempsey A.F. Variation in Inpatient Croup Management and Outcomes. Pediatrics. 2017:pii: e20163582.

21. Mandal A., Kabra S.K., Lodha R. Upper Airway Obstruction in Children. Indian J. Pediatr. 2015;82(8):737–44.

22. Ibrahimov M., Yollu U., Akil F., Aydin F., Yener M. Laryngeal foreign body mimicking croup. J. Craniofac. Surg. 2013;24(1):e7–8.

23. Nasirmohtaram S., Shabani N. Esophageal Foreign Body: A Case Report of a Refractory Croup in a 20-Month-Old Boy. J. Otorhinolaryngol. 2016;28(89):435–37.

24. Greifer M., Santiago M.T., Tsirilakis K., Cheng J.C., Smith L.P. Pediatric patients with chronic cough and recurrent croup: the case for a multidisciplinary approach. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015;79(5):749–52.

25. Joshi V., Malik V., Mirza O., Kumar B.N. Fifteen-minute consultation: structured approach to management of a child with recurrent croup. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2014;99(3):90–3.

26. Wall S.R., Wat D., Spiller O.B., Gelder C.M., Kotecha S., Doull I.J. The viral aetiology of croup and recurrent croup. Arch. Dis. Child. 2009;94(5):359–60.

27. Duval M., Tarasidis G., Grimmer J.F., Muntz H.R., Park A.H., Smith M., Asfour F., Meier J. Role of operative airway evaluation in children with recurrent croup: a retrospective cohort study. Clin. Otolaryngol. 2015;40(3):227–33.

28. Hiebert J.C., Zhao Y.D., Willis E.B. Bronchoscopy findings in recurrent croup: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2016;90:86–90.

29. Delany D.R., Johnston D.R. Role of direct laryngoscopy and bronchoscopy in recurrent croup. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015;152(1):159–64.

30. Rankin I., Wang S.M., Waters A., Clement W.A., Kubba H. The management of recurrent croup in children. J. Laryngol. Otol. 2013;127(5):494–500.

31. Hodnett B.L., Simons J.P., Riera K.M., Mehta D.K., Maguire R.C. Objective endoscopic findings in patients with recurrent croup: 10-year retrospective analysis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015;79(12):2343–47.

32. Westley C.R., Cotton E.K., Brooks J.G. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am. J. Dis. Child. 1978;132(5):484–87.

33. Eghbali A., Sabbagh A., Bagheri B., Taherahmadi H., Kahbazi M. Iran. Efficacy of nebulized L-epinephrine for treatment of croup: a randomized, double-blind study. Fundam. Clin. Pharmacol. 2016;30(1):70–5.

34. Pitluk J.D., Uman H., Safranek S. Clinical inquiries. What’s best for croup? J. Fam. Pract. 2011;60(11):680–81.

35. Moore M., Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam. Pract. 2007;24:295–301.

36. Scolnik D., Coates A.L., Stephens D., Da Silva Z., avine E., Schuh S. Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;295(11):1274–80.

37. Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С., Таточенко В.К.. Рациональная терапия крупа у детей. Вопр. современ. педиатрии. 2007;6(5):32–6.

38. Moraa I., Sturman N., McGuire T., van Driel M.L., Editorial group: Cochrane acute respiratory infections group published online: 2013 Dec 7: Assessed as up-to-date: 2013 Nov 12.

39. D’Angelo A.F., McGillivray D., Kramer M. Will my baby stop breathing? A study of parental concerns and family impact in mild croup. Pediatr. Res. 2001;49:83A.

40. Moraa I., Sturman N., McGuire T., van Driel M.L. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;(12):CD006822.

41. Gupta V.K., Cheifetz I.M. Heliox administration in the pediatric intensive care unit: an evidence-based review. Pediatr. Crit. Care Med. 2005;6:204–11.

42. Russell K.F., Liang Y., O’Gorman K., Johnson D.W., Klassen T.P. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst. Rev. 2011;(1):CD001955.

43. Bjornson C.L., Klassen T.P., Williamson J., Brant R., Mitton C.., Plint A., Bulloch B., Evered L., Johnson D.W. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N. Engl. J. Med. 2004;351:1306–13.

44. Sasidaran K., Bansal A., Singhi S. Acute upper airway obstruction. Indian. J. Pediatr. 2011;78(10):1256–61.

45. Garbutt J.M., Conlon B., Sterkel R., Baty J., Schechtman K.B., Mandrell K., Leege E., Gentry S., Stunk R.C. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin. Pediatr. (Phila). 2013;52(11):1014–21.

46. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;10:CD006619.

47. Kilic A., Unuvar E., Sutgu M., Suleyman A., Tamay Z., Yildiz I., Oguz F., Sidal M., Guler N. Acute obstructive respiratory tract diseases in a pediatric emergency unit: evidence-based evaluation. Pediatr. Emerg. Care. 2012;28(12):1321–27.

48. Dobrovoljac M., Geelhoed G.C. How fast does oral dexamethasone work in mild to moderately severe croup? A randomized doubleblinded clinical trial. Emerg. Med. Australas. 2012;24:79–85.

49. Thompson M., Vodicka T.A., Blair P.S., Buckley D.I., Heneghan C., Hay A.D. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013;347:f7027.

50. Fifoot A.A., Ting J.Y. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emerg. Med. Australas. 2007;19:51–8.

51. Chub-Uppakarn S., Sangsupawanich P. A randomized comparison of dexamethasone 0.15 mg/kg versus 0.6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007;71:473–77.

52. Klassen T.P., et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;279:1629–32.

53. Duggan D.E., et al. Bioavailability of oral dexamethasone. Clin. Pharmacol. Ther. 1975;18:205–9.

54. Petrocheilou A., Tanou K., Kalampouka E., Malakasioti G., Giannios C., Kaditis A.G. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr. Pulmonol. 2014;49(5):421–29.

55. Fernandes R.M., Oleszczuk M., Woods C.R., Rowe B.H., Cates C.J., Hartling L. The Cochrane Library and safety of systemic corticosteroids for acute respiratory conditions in children: an overview of reviews. Evid. Based Child. Health. 2014;9(3):733–47.

56. Butte M.J., et al. Pediatric myocardial infarction after racemic epinephrine administration. Pediatrics. 1999;104:e9.

57. Reena K.A., Singh S.K., Agrawal V. Unsuspected subglottic web in a child managed for severe respiratory obstruction. Saudi J. Anaesth. 2017;11(1):99–101.

58. Siegel B., Thottam P., Mehta D. The role of larygotracheal reconstruction in the management of recurrent croup in patients with subglottic stenosis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2016;82:78–80.

59. Munson P.D. Recurrent croup and persistent laryngomalacia: Clinical resolution after supraglottoplasty. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2016;84:94–6.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: А.С. Полякова – к.м.н., врач-педиатр отделения диагностики и восстановительного лечения ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России, ассистент кафедры факультетской педиатрии № 1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия; тел. 8 (495) 967-14-21, e-mail: darmanyan@nczd.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь