Синдром раздраженного кишечника и язвенный колит: точки соприкосновения. Анализ клинического случая

Обоснование. Синдром раздраженного кишечника (СРК) и язвенный колит (ЯК) остаются актуальной проблемой в гастроэнтерологии в связи с высоким уровнем заболеваемости среди трудоспособного населения, трудностями диагностики и лечения.
Традиционные представления о ЯК и СРК как о независимых нозологиях в настоящее время претерпевают изменения. Значимым становится поиск биологических маркеров, ассоциированных с СРК и ЯК.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай дебюта язвенного колита под маской постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, что в отсутствие стандартного обследования (фиброколоноскопия с биопсией) привело к запоздалой диагностике ЯК. На фоне базисной терапии ЯК у пациентки поддерживается ремиссия заболевания. Однако, при погрешности в питании и психоэмоциональном стрессе периодически возникают эпизоды диареи до 3-4 раз/сутки без патологических примесей, неинтенсивная боль в нижних отделах живота. При нормальных значениях фекального кальпротектина это может рассматриваться как ремиссия ЯК с СРК-подобной симптоматикой, либо проявление синдрома перекреста (overlap) ЯК и СРК.
В качестве комментария к данному клиническому случаю в статье приводятся общие и специфические клинические, морфологические, генетические факторы развития СРК и ЯК, актуальные и потенциальные биомаркеры данных заболеваний, подходы к оценке СРК-подобных симптомов у пациентов с ЯК.
Заключение. Взаимосвязи СРК и ЯК окончательно не выяснены. Универсальными для обеих нозологий становятся некоторые триггеры, механизмы развития и определенные клинические характеристики данных заболеваний. Рассмотренный нами клинический пример с одной стороны иллюстрирует сходство дебюта ЯК и ПИ-СРК, что в отсутствие стандартного обследования (фиброколоноскопия с биопсией) привело к гиподиагностике. С другой стороны, абдоминальная боль и учащение стула, появляющиеся у пациентки в стадии ремиссии ЯК при нормальном уровне фекального кальпротектина, могут представлять собой СРК-подобную симптоматику и проявление синдрома перекреста (overlap) ЯК и СРК.

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) и язвенный колит (ЯК) остаются актуальной проблемой в гастроэнтерологии в связи с их недостаточно изученной этиологией, высоким уровнем заболеваемости среди трудоспособного населения, трудностями диагностики и лечения [1—3].

СРК - функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризующееся двумя или более признаками: связана с дефекацией, с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев. СРК принято диагностировать после исключения тяжелых органических изменений кишечника [1].

ЯК - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки [2, 3].

Традиционные представления о ЯК и СРК как о независимых нозологиях в настоящее время претерпевают изменения [4, 5]. Увеличивается число пациентов с рефрактерным течением СРК, при котором отмечается недостаточный эффект терапии, назначенной в соответствии с клиническими рекомендациями при хорошей приверженности лечению [6, 7].

Кроме того, описаны некоторые общие факторы СРК и ЯК: универсальные триггеры, эпидемиологические, клинические особенности, показатели кишечной микробиоты, а также сходные показатели низкого качества жизни пациентов [4, 5].

В настоящее время активно обсуждается концепция персонифицированной медицины, призванной использовать оптимальные для пациента методы профилактики и лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания [6, 7].

Значимым становится поиск биологических маркеров, ассоциированных с СРК и ЯК [8, 9].

Клинический случай

Пациентка Д 25 лет, учитель, обратилась на амбулаторный прием к гастроэнтерологу в мае 2021 г. с жалобами на жидкий стул до 3-4 раз в день с примесью слизи, приступообразные боли в животе разнообразной локализации без четкой связи с приемом пищи и опорожнением кишечника.

Больной себя считает около 3 лет, когда во время отпуска в 2018 г. после употребления некачественных морепродуктов появились лихорадка до 38°С, диарея до 5 раз в сутки без патологических примесей, тошнота и рвота, боль в околопупочной области. Самостоятельно принимала антибактериальные (нифурател 400 мг/сут., 7 дней), вяжущие средства (висмута трикалия дицитрат 480 мг/сут, 7 дней), регидратационную терапию (раствор «Регидрон» по 1 литру раствора в течение 4 дней). Улучшение состояния наступило в течение 7 дней (урежение стула до 2 раз в сутки, купирование абдоминальной боли, нормализация температуры). После возвращения с отдыха в течение последующих 14 дней рецидивировали диарея до 3-4 раз в сутки с примесью слизи, абдоминальная боль, по этому поводу в сентябре 2018 г. обращалась к терапевту. В общем и биохимическом анализах крови, мочи, копрограмме, при ирригоскопии, проведенных в 2018 г., патологических изменений выявлено не было. При бактериологическом исследовании кала выявлен рост условнопатогенной микрофлоры, при количественном уменьшении представителей нормальной микрофлоры кишечника (бифидо-, лактобактерии). Фиброколоноскопия не проводилась. Был диагностирован постинфекционный вариант синдрома раздраженного кишечника (ПИ-СРК). Проводилась терапия согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации [1]: мебеверин 400 мг/сут, 30 дней, смектит диоктаэдрический 9 г/сут, 5 дней, рифаксимин 800 мг/сут, 7 дней, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 лиофилизат 500 мг/сут, 14 дней. Повторяла курсы в режиме «по требованию». С 2018 по 2021 г. симптомы абдоминальной боли и кишечной дисфункции периодически рецидивировали, в т.ч. в течение последнего года до актуального обращения к врачу симптомы сохранялись непрерывно более 6 месяцев.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулезом, вирусными гепатитами, хроническими инфекциями не болела. Имеет высшее образование. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственный анамнез и аллергологический анамнез не отягощены.

При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Дефицит массы тела (ИМТ=16,3 кг/м2). Кожные покровы бледнорозовые, чистые. В легких дыхание везикулярное. Число дыхательных движений - 16 в 1 мин. Тонысердцаясные,ритмичные, пульс - 80 ударов в минуту, артериальное давление -125 и 70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в левой подвздошной области. Мочеиспускание не нарушено. Стул 3-4 раза в сутки, неоформленный с примесью слизи.

Ниже приведены результаты лабораторных методов исследования.

Общий анализ крови (12.05.2021): лейкоциты — 8,2х109/л, эритроциты — 4,0*1012/л, гемоглобин — 135 г/л, гематокрит — 34,2%, средний объем эритроцита 87,3 fl, среднее содержание гемоглобина в эритроците 29,0 пг, тромбоциты — 260*109/л, нейтрофилы — 60%, лимфоциты — 27%, моноциты — 10%, эозинофилы — 2%, базофилы — 1%, СОЭ —17 мм/ч.

Биохимический анализ крови (12.05.2021): мочевина — 3,...

И.В. Козлова, Т.А. Тихонова