Синдром раздраженного кишечника в сочетании с функциональной диспепсией: особенности течения и прогнозирования исходов

Аннотация. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее часто встречающейся гастроэнтерологической патологией, а сочетание нескольких функциональных заболеваний определяет особую значимость этой проблемы. В статье рассматривается современное представление о сочетанной функциональной патологии пищеварительного тракта, подчеркивается общность патогенетических механизмов функциональных расстройств ЖКТ и полиморфизм их клинических проявлений, освещаются особенности тактики ведения пациентов с данной патологией, основанные на последних национальных и зарубежных клинических рекомендациях.

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), согласно Римским критериям IV, определяются как вариабельные комбинации хронических или рецидивирующих желудочно-кишечных признаков и симптомов без структурных или биохимических изменений [1]. Среди всех функциональных заболеваний ЖКТ (табл.) доминируют функциональная диспепсия (ФД) и синдром раздраженного кишечника (СРК), частота встречаемости которых, по данным Всемирной гастроэнтерологической организации, достигает 30% в общемировой популяции.

ФД характеризуется чувством переполнения после еды, ощущением раннего насыщения, болью или жжением в эпигастральной области, сохраняющимися в течение 3 последних месяцев при отсутствии явной органической патологии [2]. СРК является функциональным расстройством, при котором рецидивирующая боль ассоциирована с актом дефекации и изменением частоты и формы стула.

Общность патогенетических механизмов развития СРК и ФД определяет широкую распространенность функциональных расстройств ЖКТ и подчеркивает особую значимость этой проблемы. В соответствии со статистическими данными, в России в 2018 г. заболевания пищеварительной системы регистрировались более чем у 17 млн человек, при этом СРК и ФД страдали с одинаковой частотой около 35% населения [3]. Следует отметить высокую встречаемость этой патологии у женщин, жителей экономически развитых стран, лиц молодого возраста (до 45 лет), курящего населения, пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и людей, инфицированных Helicobacter pylori [4]. У представителей старшей возрастной группы (более 60 лет) формирование функциональных заболеваний ЖКТ сомнительно и требует дифференциальной диагностики с дивертикулезом, колоректальным раком, полипозом и ишемическим колитом.

В последние годы предметом активного обсуждения являются научно-исследовательские работы, изучающие взаимосвязь нескольких функциональных расстройств, получивших название overlap-синдром. Overlap-синдром, или перекрест функцио­нальных нарушений, возможен при нескольких функциональных заболеваниях ЖКТ и, по различным данным, варьирует от 5,3 до 29,2% [5]. Работы австралийских ученых под руководством von Wulffen М. (2018) продемонстрировали не только высокую частоту встречаемости синдрома перекреста у гастроэнтерологических больных, но и частое сочетание (до 64% случаев) ФД и СРК. Отечественные исследователи установили большую распространенность патологии билиарного тракта и дисфункции сфинктера Одди при СРК (48,9% случаев) [6]. Специалисты США в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), помимо частого сочетания (более 80%) СРК с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и/или ФД, выявили обратное переключение симптомов ФД на проявления СРК почти у половины американских больных [1, 5].

ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПЕРЕКРЕСТА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Широкое распространение синдрома перекреста функциональных нарушений в клинической практике может быть объяснено общностью факторов манифестации функциональных заболеваний ЖКТ, к которым относят воспалительные процессы различной локализации, психоэмоциональный стресс, наследственную предрасположенность [7], перенесенные кишечные инфекции [8] и др. Острые кишечные инфекции (особенно Salmonella gastroenteritis) способствуют бактериальному обсеменению тонкой кишки, вызывают гиперплазию хромаффинных клеток кишечной стенки, повреждение автономной нервной системы. При этом отягчающим обстоятельством может выступать хеликобактерная инфекция, эрадикация которой положительным образом влияет не только на уменьшение клинических проявлений заболевания, но и на его прогноз [9].

На развитие функциональных расстройств влияет генетическая предрасположенность за счет разнообразия структурных вариантов различных генов или их аллелей: гена G-протеина β-полипептида 3 (GNВ3), гена транспортера серотонина SERT, генов интерлейкина-10, трансформирующего фактора роста-P (TGF-P), интерлейкина-6 [7]. Доказано, что полиморфизм гена G-протеина 3 (GNB3) ассоциирован с развитием СРК и ФД [10]. Снижение клеточного ответа при функциональных расстройствах ЖКТ ассоциировано с наследственной активацией гена G-протеина (аллеля 825Т этого гена), полиморфизмом GNB3, дисфункцией α2-адренорецепторов, нарушением клеточного иммунитета и депрессией. Поэтому в случае неадекватного воздействия у ряда предрасположенных лиц активируются патогенетические механизмы развития функциональных нарушений, изменяются моторно-сенситивные функции пищеварительного тракта.

Основные факторы формирования функцио­нальных нарушений включают стресс, повышенную тревожность и депрессивный синдром. Стрессовые реакции нарушают координацию между центральной нервной системой и ЖКТ (disorders of gut-brain interaction) [5], вызывают вторичные нейрорегуляторные изменения с яркими болевыми ощущениями, а повышенная моторная активность кишечника на фоне тревоги и депрессии определяется ключевой ролью некоторых биологически активных субстанций организма [11...

Д.А. Шорина, М.А. Осадчук, А.Е. Лазарева, И.Н. Васильева